难复性寰枢椎脱位（Irreducible atlantoaxial dislocation,IAAD）是随着病程的延长,寰枢关节周围韧带、关节囊等、肌肉瘢痕挛缩导致患者经过严格的颅骨牵引（即使在全身麻醉下）也不能复位的一类寰枢椎脱位。一直以来,IAAD是外科手术治疗的热点和难点。过去,经口咽入路（Transoral approach,TOA）前路齿状突切除能够对脊髓腹侧进行直接减压,而被认为是治疗IAAD的标准术式。然而此入路通常伴随口咽部感染、腭咽功能障碍、吞咽困难、气管切开等严重并发症,而且由于齿状突位置深在,减压时容易引起脑脊液漏和脊髓损伤。随后,国内外学者提出采用前路松解联合内固定方式治疗IAAD,此方式创伤不大、出血少,通过松解后使得寰枢关节复位而解除脊髓压迫,预防鹅颈畸形出现。虽然减少了脑脊液漏的发生,但其仍然避免不了经口咽途径带来的术后并发症。2005年,随着Kassam等首次采用经鼻内镜入路（Endoscopic Endonasal Approach,EEA）行齿状突切除手术以来,国内外众多学者研究表明,此方式能够降低口咽感染发生率、减少术后气管切开风险、缩短住院时间、加快术后恢复经口饮食等。然而,有研究表明,EEA入路下术中与术后脑脊液漏的发生率要显著高于TOA入路,这可能与EEA下齿状突切除技术的学习曲线长相关,而且在内镜下行硬膜修补术是相对困难的。我们认为,EEA入路下行前路寰枢椎松解是可行的。为此,本研究回顾性分析了 EEA下前路松解联合后路融合内固定术治疗IAAD,并与TOA前路松解进行比较,探讨两种方式的手术疗效及术后并发症,以期提出一种更加合理的手术方式。第一部分经鼻内镜和经口咽前路松解治疗难复性寰枢椎脱位的对比研究目的:比较经鼻内镜前路松解联合后路融合固定和经口咽前路松懈联合后路融合固定治疗难复性寰枢椎脱位的疗效差异。方法:回顾性分析2006年6月至2017年1月我院收治的35例IAAD患者的临床资料,均采用一期前路松解联合后路融合内固定术治疗。根据前路松解手术方式的不同,将患者分为EEA组和TOA组。采用JOA 17分评分法和ASIA神经损伤评分评估两组患者神经功能改善情况;测量两组患者术前以及术后ADI、SAC、CMA评估两组患者复位情况;同时比较两组患者手术时间、出血量、重症监护时间、住院时间、拔管时间、恢复经口饮食时间、并发症。结果:35例患者（TOA组18例,EEA组17例）均获得随访,平均随访36.4个月（21～60个月）。两组患者术后并发症发生率比较无统计学意义（P>0.05）。EEA组平均手术时间和出血量均多于TOA组,但差异无统计学意义（P>0.05）。TOA组患者平均住院时间和重症监护时间分别为27.94±16.70和4.39±2.55天,均多于EEA组的18.76±7.5和1.22±1.04天,差异具有统计学意义（P<0.05）。TOA组气管拔管时间和恢复正常口服饮食时间分别为4.07±2.46和5.98±2.66天,多于EEA组的1.07±0.92和1.73±0.98天,差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获得良好的解剖复位和临床神经功能恢复,两组患者术后各时点的JOA评分、ADI、SAC、CMA差异均无统计学意义（P>0.05）。结论:EEA前路松解和TOA前路松解治疗IAAD,均能获得满意的复位和神经功能改善;与TOA入路相比,EEA入路具有创伤小、术后气管拔管早、住院/重症监护时间短等优势。第二部分经鼻内镜前路松解治疗难复性寰枢椎脱位的影像学测量研究目的:探讨经鼻内镜松解治疗难复性寰枢椎脱位的可行性并比较不同颈椎角度下经鼻内镜暴露范围的下限。方法:回顾性分析2015年6月至2019年6月中日友好医院骨科二部收治的30例于我院放射科行颈椎中立位、过伸位、过屈位颈椎+颅底三维CT重建扫描的IAAD患者。测量患者硬腭长度（LHP）、鼻骨最低点和前鼻棘的距离（LNA）。分别测量在三种颈椎角度下NPL线同颈椎前缘交点至HPL的距离DNPLC、NAxL线同颈椎前缘交点至HPL的距离DNAxLC、RPL线同颈椎前缘交点至HPL的距离DRPLC、寰枢椎侧块关节至HPL的距离DLMHP。将患者分为颅底凹陷组和非颅底凹陷组,探讨其对显露范围的影响。结果:不同颈椎角度下所预测的EEA显露下限值DNPLC、DNAxLC、DRPLC均大于DLMHP,差异具有统计学意义（P<0.05）,认为EEA下行前路松解是可行的。不同颈椎体位下DNPLC、DNAxLC、DRPLC、DLMHP比较差异无统计学意义（P>0.05）,说明颈椎角度对EEA显露下限范围影响不大。三种颈椎角度下BI组患者DLMHP值均小于NBI组患者,差异具有统计学意义（P<0.05）。EEA显露下限受到LNA、LHP长度和∠NAH大小的影响,并且与LHP和∠NAH的大小呈负相关,和LNA大小呈正相关。结论:经解剖学测量,EEA下前路松解是可行的,且不受颈椎角度的影响。对于合并颅底凹陷的患者,EEA下前路松解要更容易到达寰枢侧块椎间隙。第三部分补阳还五汤治疗脊髓损伤临床疗效的meta分析目的:通过补阳还五汤治疗脊髓损伤的随机对照试验进行Meta分析,从循证医学的角度系统评价补阳还五汤治疗脊髓损伤的有效性,为临床中医医师治疗脊髓损伤提供循证参考。方法:通过计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（WangFang Data）、中国生物文献数据库（CBM）、Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of Science等数据库。检索时间为建库至2020年1月1日,检索对象为补阳还五汤联合西医常规治疗脊髓损伤的相关文献,使用Revman 5.3和Stata 16.0对数据进行统计分析。由2名研究人员按照纳入及排除标准独立进行文献刷选及数据提取。研究数据包括:JOA评分、总有效率、痊愈率、ASIA感觉及运动功能评分等。结果:符合纳入及排除标准文献共19篇,共计1266例患者,均为中文文献。治疗组均为补阳还五汤加减联合西医治疗常规,对照组均为西医治疗常规。在临床治疗总有效率、痊愈率、JOA评分、ASIA感觉及运动功能评分指标中补阳还五汤联系西医治疗常规组均优于西医治疗常规组,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论:补阳还五汤联合西医常规治疗的疗效显著高于单纯西医常规治疗,能够改善残留神经的症状,促进脊髓功能的恢复。