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研究目的我国古代医家对踝关节骨折的认识有着悠久的历史,对于治疗踝部骨折,强调在骨折早期复位的基础上,采用中药内治、外敷以及针灸等治疗,可对骨折的愈合产生满意的疗效,而对骨折进行分类,则是整体与局部的内在统一。胫骨Pilon骨折的综合法分型自2010年提出以来受到国内外学者的肯定与重视,但其所提出的内固定理论尚缺乏生物力学依据及临床对照研究。为此,本研究利用有限元分析（Finite element analysis,FEA）技术对内翻型、外翻型、背伸型及跖屈型等四种内固定方法有争议的Pilon骨折类型进行模拟手术以及生物力学分析,在此基础上评价四种类型骨折不同内固定方式的稳定性,为胫骨Pilon骨折临床治疗提供生物力学依据。通过临床回顾性分析,观察研究胫骨Pilon骨折的综合法分型在临床中的疗效,验证有限元实验结果,并为临床相关治疗提供可供选择的有效治疗方案。研究方法第一章:对内翻型与外翻型胫骨Plion骨折不同内固定方式的有限元分析。Ⅰ组（内翻型,主要骨折块位于踝关节面内侧）:ⅠA组于胫骨远端内侧置主要支撑钢板;ⅠB组于胫骨远端前外侧置主要支撑钢板。Ⅱ组（外翻型,主要骨折块位于踝关节面外侧）:ⅡA组于胫骨远端前外侧置主要支撑钢板;ⅡB组于胫骨远端内侧置主要支撑钢板。两组均于腓骨外侧置锁定钢板,分别在踝关节处于正常站立位、内翻15°位、外翻15°位施加轴向载荷进行有限元分析,组间进行对比。第二章:对背伸型与跖屈型胫骨Plion骨折不同内固定方式的有限元分析。Ⅲ组（背伸型,主要骨折块位于踝关节面前侧）:ⅢA于胫骨远端前外侧采用钢板螺钉系统固定;ⅢB于胫骨远端前侧采用空心拉力螺钉系统固定。Ⅳ组（跖屈型,主要骨折块位于踝关节面后侧）:ⅣA胫骨远端后侧采用钢板螺钉系统固定;ⅣB胫骨远端后侧采用空心拉力螺钉系统固定。两组均于腓骨外侧置锁定钢板,分别在踝关节处于正常站立位、背伸15°位、跖屈15°位施加轴向载荷进行有限元分析,组间进行对比。第三章:回顾性分析自2013年6月-2016年10月收治且获得随访的84例胫骨Pilon骨折患者,根据手术方法分为两组,实验组为综合法分型组（44例）,其中内翻型15例、外翻型12例、背伸型8例、跖屈型9例;对照组为AO/OTA分型组（40例）,其中43B型12例,43C型28例。观察两组患者骨折复位质量与踝关节功能恢复情况,进行对比分析。研究结果第一章:相同轴向应力载荷下,胫骨最大应力、骨折断端应力、骨折端轴向位移对比:Ⅰ内翻型组:中立位ⅠA内侧置板<ⅠB前外侧置板;内翻15°位为ⅠA1内侧置板<ⅠB1前外侧置板,外翻15°位为ⅠA2内侧置板<ⅠB2前外侧置板。Ⅱ外翻型组:ⅡA前外侧置板<ⅡB内侧置板;内翻15°位为ⅡA1前外侧置板<ⅡB1内侧置板,外翻15°位为ⅡA2前外侧置板<ⅡB2内侧置板。内固定最大应力对比:Ⅰ内翻型组:ⅠA内侧置板>ⅠB前外侧置板;内翻15°位为ⅠA1内侧置板>ⅠB1前外侧置板,外翻15°位为ⅠA2内侧置板>ⅠB2前外侧置板。Ⅱ外翻型组:ⅡA前外侧置板>ⅡB内侧置板;内翻15°位为ⅡA1前外侧置板>ⅡB1内侧置板,外翻15°位为ⅡA2前外侧置板>ⅡB2内侧置板。第二章:相同轴向应力载荷下,胫骨最大应力、骨折断端应力、骨折端轴向位移对比:Ⅲ背伸组:ⅢA钢板螺钉系统<ⅢB空心拉力螺钉系统;背伸15°位为ⅢA1钢板螺钉系统<ⅢB1空心拉力螺钉系统,跖屈15°位为ⅢA2钢板螺钉系统<ⅢB2空心拉力螺钉系统。Ⅳ跖屈组:ⅣA钢板螺钉系统<ⅣB钢板螺钉系统;背伸15°位为ⅣA1钢板螺钉系统<ⅣB1空心拉力螺钉系统,跖屈15°位为ⅣA2钢板螺钉系统<ⅣB2空心拉力螺钉系统。内固定最大应力:Ⅲ背伸组:ⅢA钢板螺钉系统>ⅢB空心拉力螺钉系统;背伸15°位为ⅢA1钢板螺钉系统>ⅢB1空心拉力螺钉系统,跖屈15°位为ⅢA2钢板螺钉系统>ⅢB2空心拉力螺钉系统。Ⅳ跖屈组:ⅣA钢板螺钉系统>ⅣB空心拉力螺钉系统;背伸15°位为ⅣA1钢板螺钉系统>ⅣB1空心拉力螺钉系统,跖屈15°位为ⅣA2钢板螺钉系统>ⅣB2空心拉力螺钉系统。第三章:实验组（综合法分型）:44例患者（内翻型15例患者于胫骨远端内侧置主要支撑钢板、外翻型12例患者于胫骨远端前外侧置主要支撑钢板、背伸型8例患者于胫骨远端前外置主要支撑钢板、跖屈型9例患者于胫骨远端后侧置主要支撑钢板）均获随访,随访时间的为1236个月,平均22.5个月。骨折获得解剖复位35例,一般复位9例。骨折均于术后9周21周愈合,平15.5周。随访时给予患者进行踝关节功能评分,术后12个月,AOFAS评分内翻型平均88.0分,外翻型平均83.0分,背伸型平均85.5分,跖屈型平均90.5分。内翻型优良率93.33%,外翻型优良率为90.91%,背伸型优良率为91.67%,跖屈型优良率为88.89%,平均优良率93.18%。对照组（AO/OTA分型）:40例患者（43B型12例,43C型28例,主要支撑钢板置于胫骨远端前侧或前外侧19例,置于内侧12例,置于后侧9例）均获随访,随访时间为933个月,平均20.5个月。骨折获得解剖复位29例,一般复位10例,较差复位1例。骨折均于术后12周24周愈合,平18.5周。随访时给予患者进行踝关节功能评分,术后12个月,AOFAS评分43B型平均87.5分,43C型平均81.0分。43B型优良率91.67%,43C型优良率为89.29%,平均优良率90.00%。两组并发症发生情况对比,实验分型组低于对照组,差异有统计学意义（p<0.05）;两组患者骨折复位质量及功能对比,实验组的优良率和AOFAS评分均较对照组高,差异有统计学意义（p<0.05）。结论本研究结果显示,胫骨Pilon骨折综合法分型所提出的内固定理念,即根据不同分型应采取不同的内固定方式,主要支撑钢板应用于对抗垂直应力和扭转应力的综合作用力,具有可靠的力学依据。有限元实验表明内翻型内固定模型主要支撑钢板置于内侧稳定性优于前外侧,外翻型骨折内固定模型主要支撑钢板置于前外侧稳定性优于内侧;而背伸型和跖屈型的主要支撑内固定物选择钢板螺钉固定系统优于空心拉力螺钉固定系统。综合法分型应用于胫骨Pilon骨折的临床观察疗效满意,进一步验证了实验结果,表明胫骨Pilon骨折的综合法分型应用临床可以指导手术入路、骨折复位以及主要支撑钢板的放置方式等。胫骨Pilon骨折与综合法分型是整体与局部的统一,综合法分型的提出,符合祖国医学“整体观念、辨证论治”的基本原则,全面阐释了中西医结合的精髓。