论文部分内容阅读
研究背景：妊娠高血压综合征(PIHS)是妊娠中晚期发生于母体的以持续性、进展性高血压、大量蛋白尿、显著水肿为主要临床表现的征候群[1]。重度妊娠高血压综合征(sPIHS)是该病发展较严重阶段,包括先兆子痫和子痫。发生PIHS确切机制尚不清楚,目前认为滋养细胞功能异常是PIHS发病中心环节[2]。母体反复遭受寒冷刺激和免疫学因素异常可能是重要诱因。病理生理改变包括全身小动脉持续痉挛和血管内皮受损,导致重要脏器供血不足,功能损害。病情复杂,临床缺乏有效治疗措施。先兆子痫治疗不及时或治疗方法不当,极易发展成子痫,严重威胁母儿安全。文献报道内源性血管舒缩因子——ET-1、NO及eNOS间相互作用在该症候群发病及病情进展、疗效判定和疾病转归过程中起着重要作用,ET-1/NO比值失调既可能参与PIHS发病,又可作为衡量PIHS病程进展及疗效判定的指标[3]。硝酸甘油(nitroglycerin, NTG)作用机制是与小血管内皮细胞内生物分子上的巯基(SH)结合,生成内皮细胞依赖性舒张因子——NO, NO自内皮细胞弥散至小血管平滑肌细胞(SMC),激活SMC鸟苷酸环化酶,使细胞内环鸟苷酸(cGMP)生成增多,继而细胞内Ca2+浓度降低,抑制兴奋-收缩偶联过程,SMC松弛,血管舒张[1]。微量NTG干预,等同于补充外源性NO,必然对sPIHS产妇血浆ET-1、NO、eNOS及ET-1/NO比值产生影响,增加子宫胎盘血运同时[5],改善母体疾病转归和母儿预后。目的：探讨静脉持续泵注微量NTG对合并sPIHS、连续硬膜外麻醉(CEA)下剖宫产妇血浆ET-1、NO以及eNOS水平的影响。方法：选择sPIHS剖宫产孕妇30例,入室后监测无创动脉血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2),开放一侧上肢静脉,左侧屈曲卧位,常规选L2～3间隙正中入路行硬膜外穿刺,阻力消失法确认硬膜外穿刺成功,头向置管3cm固定。平卧后注入试验剂量2%利多卡因3ml,3min后无脊麻征,再注0.75%罗哌卡因10～12ml作为首次量。针刺测痛法,阻滞平面固定在T6～T8视为硬膜外麻醉满意。此时开始用微量泵(浙江史密斯医学仪器有限公司WZ-50C6T型)以6～8μg/kg/h速率持续静脉输注NTG, (NTG 5mg加生理盐水稀释至50m1)至手术结束。术毕停止输注NGT,记录NGT输注总量。分别于开放静脉后即刻、硬膜外阻滞满意后即刻和手术结束即刻三个时点,抽取静脉血5 ml置入无抗凝剂试管中,静置1小时除去凝集物,以3000r/min转数离心10min,提取血清,-18℃冷冻保存,各测ET-1、NO、eNOS (KDC-40型低速离心机科大创新股份中佳分公司)。胎儿娩出后,常规行新生儿复苏和Apgar评分,静注哌替啶氟哌利多合剂2-3ml和咪唑安定2-3mg使产妇入睡。ELISA法测定血标本中ET-1含量(美国R&D公司96T型酶联免疫吸附试剂盒,批号LOT201001一DZE10711)：ELISA法测定eNOS含量(美国R&D公司96T型酶联免疫吸附试剂盒,批号LOT201001一DZE10375)；硝酸还原酶法测定标本中NO含量(试剂盒由南京建成生物研究所生产,批号20100118)。检测结果采用SPSS13.0软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(χ±s)表示,采用随机区组设计的两因素方差分析(two-way ANOVA)。计数资料采用岔检验,ppy<0.05为差异有统计学意义。结果：这罩规定开放静脉后即刻为麻醉前时点；硬膜外阻滞满意后即刻为麻醉中时点；手术结束即刻为麻醉后时点。麻醉前时点本组孕妇血压均处于较高水平，SBP>170mmHg12例(40%),DBP>100mmHg24例(80%),最高1例血压200/130mmHg; HR>100bpm22例(73%)；Sp02在95～98%之间。硬膜外阻滞奏效后,血压和心率呈下降趋势,SBP平均降幅10%～25%,DBP平均降幅10%～20%：HR<100bpm; SpO2升至100%。比较麻醉前与麻醉中时点的血压、心率、SpO2变化,经统计检验p<0.05,差异有统计学意义。麻醉中时点后,立即开始泵注NTG直至麻醉后时点,即手术结束即刻,平均泵注速度为6-8μg/kg/h,平均泵注时间为37±5min。本组孕妇血压延续了硬膜外阻滞后的下降趋势,全组SBP平均续降3%～8%,DBP平均续降3%～6%；HR保持在<100bpm水平；SpO2均达到100%。比较麻醉中与麻醉后时点的血压、心率、SpO2变化,经统计检验p<0.05,差异有统计学意义。三个时点产妇血浆ET—1水平呈阶梯状逐渐下降,麻醉前处于较高水平,麻醉中较比麻醉前降低,泵注NTG后续降,降低过程直至麻醉后时点,手术结束即刻(p<0.05)；NO水平与ET—1呈反向变化,麻醉前处于较低水平,麻醉中较比麻醉前升高,泵注NTG后续升,升高过程直至麻醉后时点,手术结束即刻(p<0.05)；血浆eNOS变化水平与NO水平相平行(p<0.05)。ET—1/NO比值在麻醉前时点为1.29±0.19；在麻醉后时点降至1.00±0.13；平均下降23.316%,二者比较p<0.05,差异有统计学意义。连续硬膜外麻醉与泵注NTG存在协同作用,使ET一1/NO比值呈下降趋势,这对增加子宫胎盘血运,改善母体疾病转归和母儿预后均有现实意义。结论：连续硬膜外阻滞复合静脉泵注微量NTG有利于提升sPIHS剖宫产妇血浆NO以及eNOS水平,降低ET-1水平,改善ET-1/NO比值。有效降低产妇体循环和肺循环阻力,改善围术期母体低排高阻的血流动力学状态,增加子宫和胎盘的血运,降低sPIHS剖宫产妇相关并发症发生率,提高sPIHS剖宫产新生儿生存率,有一定临床意义。