论文部分内容阅读
目的:分水岭脑梗死由于其病因及发病机制特殊,极易进展。溶栓治疗由于时间窗的限制,仅1%的患者能够接受溶栓治疗。口服抗血小板药物因其药代动力学特点及存在高血小板反应性,不能迅速起效,无法有效阻止分水岭脑梗死的进展。阿加曲班在日本缺血性卒中治疗指南里被推荐用于治疗急性动脉粥样硬化性脑卒中患者。且新近研究表明超溶栓时间窗使用阿加曲班的疗效确切、不增加出血风险。本课题旨在评价阿加曲班对超溶栓时间窗分水岭脑梗死的疗效及安全性,是否优于目前的双抗治疗。方法:本课题采取前瞻性观察性研究,收集2017年09月至2019年06月在南昌大学第二附属医院神经内科住院,临床诊断脑梗死（符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014制定的标准）,首次发病,发病时间6h-72h,年龄18周岁-80周岁,性别不限,并经磁共振序列（包括T1WI、T2WI、DWI、T2-FLAIR、3D-TOF-MRA）检查符合分水岭脑梗死标准的患者。所有患者入院后,我们前瞻性地收集患者的一般临床资料、相关生化指标、采用NIHSS评分评定患者的神经功能缺损程度,患者入院后的治疗方案均由其主治医师决定（不参与本研究的任何过程）,随后我们将符合入选标准与排除标准的患者根据其入院后所接受到的治疗方案分为阿加曲班治疗组和阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷（简称双抗）治疗组,并继续收集患者治疗后第3天、第7天、第14天的NIHSS评分以及相关生化、影像学指标。根据基线NIHSS评分将初始卒中严重程度分为三个亚组[1]:轻度神经功能损伤组（0-6分）;中度神经功能损伤组（7-15分）;重度神经功能损伤组（≥16分）;最后比较两治疗组及各亚组在治疗前后NIHSS评分的差异及临床治疗效果（一个良好的结果定义为:NIHSS评分相较于入院时减少≥4分或者出院时NIHSS评分等于0或1;进展定义为:出院时NIHSS评分相较于入院时增加）,并观察各组不良反应发生的情况;以评价阿加曲班治疗分水岭脑梗死的有效性及安全性。所有数据均采用SPSS22.0软件进行统计学分析。结果:1、2017年09月至2019年06月共纳入65例患者,其中阿加曲班组30例,实入组30例;双抗组35例,实入组32例;共计入组62例患者。两组性别、年龄、高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、饮酒、吸烟史,治疗前血脂、同型半胱氨酸、D-2聚体、纤维蛋白原、Hct、病灶同侧颅内动脉有无狭窄及各动脉狭窄比例、梗死类型及各亚组构成比等基线条件均衡,差异均无统计学意义（p>0.05）,具有可比性。2、两治疗组间总体比较组内比较:与治疗前相比,阿加曲班组NIHSS评分在治疗后第3天（P=0.032）、第7天（p<0.001）及第14天（p<0.001）较治疗前显著下降。而双抗组治疗后第3天（p=0.23）、第7天（p=0.96）、第14天（p=0.19）NIHSS评分较治疗前差异均无统计学意义。组间比较:治疗前,阿加曲班组NIHSS评分（9.97±4.94）显著高于双抗组（6.72±4.21）,差异具有统计学意义（p=0.007）;治疗后,第3天（p=0.31）、第7天（p=0.68）、第14天（p=0.68）,两者NIHSS评分相比,差异无统计学意义。治疗效果比较:阿加曲班组治疗后达到良好结果者一共22例,双抗组一共10例,阿加曲班组良好率为73.3%,显著高于双抗组31.3%（p=0.001）。阿加曲班组治疗后进展者1例（1/30）,双抗组进展者9例（9/32）,阿加曲班组进展率为3.3%,显著低于双抗组28.1%（p=0.008）。3.根据基线NIHSS评分将患者按初始卒中严重程度分为轻、中、重三个亚组后组间组内比较轻度神经功能损伤组:治疗前阿加曲班组NIHSS评分（4.50±1.07）,与双抗组（3.65±1.32）比较,差异无统计学意义（p>0.05）。阿加曲班组和双抗组治疗后NIHSS评分均较治疗前下降,虽然两者组间差异无统计学意义,但阿加曲班组治疗后第14天NIHSS评分较治疗前显著下降（P=0.001）,而双抗组治疗后NIHSS评分较治疗前差异均无统计学意义;且阿加曲班组无进展病例,而双抗组有3例进展。中度神经功能损伤组:治疗前阿加曲班组NIHSS评分（10.00±2.18）,与双抗组（9.08±2.10）比较,差异无统计学意义（p>0.05）。相较于双抗组,阿加曲班组在治疗后第7、14天可以明显改善患者的神经功能缺损症状（P<0.05）,且有更高的良好率（70.6%VS 23.1%,P=0.011）和更低的进展率（5.9%VS 46.2%,P=0.011）。重度神经功能损伤组:治疗前阿加曲班组NIHSS评分（18.60±1.67）,与双抗组（17.50±2.12）比较,差异无统计学意义（p>0.05）。阿加曲班组在治疗后第3、7、14天可以明显改善患者的神经功能缺损症状（P<0.05）,达到良好结果者5例（5/5）;而双抗组达到良好结果者0例（0/2）。4、安全性分析:双抗组用药期间出现1例消化道出血而未能完成实验的患者,阿加曲班组无出血病例,两组用药期间均无明显肝肾功能损伤等并发症出现。结论:对于超溶栓时间窗且合并颅内血管狭窄的皮质下型分水岭脑梗死患者,双抗治疗可能是安全的但无明显疗效,且早期进展率高。阿加曲班组可以明显改善早期中重度分水岭脑梗死患者的神经功能缺损症状,降低早期进展率,且无明显出血、肝肾功能损伤等并发症出现。