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跟骨是人体最大的跗骨,其在支撑体重及行走过程中起着重要的作用。跟骨骨折在临床上比较常见,而且多为高能量损伤,其中关节内骨折占70%以上。骨折后治疗不当会导致畸形愈合,出现踝关节及距下关节僵硬等多种并发症,影响患者的工作及生活。目前对于跟骨骨折后畸形愈合没有统一、有效的治疗方法,主要采用手术治疗,而且大多行关节融合术。对患者足的功能影响较大,随着人们生活水平的提高、对跟骨骨折治疗重视程度的增加,以及影像学、内固定等治疗技术的进步,临床上严重的跟骨骨折畸形愈合越来越少。跟骨骨折后踝关节及距下关节僵硬逐渐引起人们的重视,但目前对于踝关节及距下关节僵硬的病理机制及治疗的报道较少,治疗效果也有较大差异。本研究针对跟骨骨折后踝关节及距下关节僵硬的病例,通过Stephens和Sanders CT分型,对于Ⅰ型及Ⅱ型畸形愈合引起的踝关节及距下关节僵硬的患者,采用保留距下关节的手术治疗,进行研究随访确定手术效果,为踝关节及距下关节僵硬找到合适的治疗方法。目的:根据跟骨骨折畸形愈合Sanders CT分型,对于Ⅰ型及Ⅱ型患者,采用腓骨肌腱延长或松解及距下关节松解术,治疗跟骨骨折后踝关节及距下关节僵硬,通过比较术前及术后跟骨内翻、外翻角度,踝关节跖屈、背伸角度,后足AOFAS功能评分及运动疼痛模拟评分(VAS),随访观察术后疗效,为跟骨骨折后踝关节及距下关节僵硬的病理机制及治疗提供理论基础。方法:选取2012年2月—2014年10月在河北医科大学第三医院就诊治疗的跟骨骨折后踝关节及距下关节僵硬的患者42例60足。男34例52足,年龄18-55岁,平均30岁;女8例8足,年龄20-46岁,平均35岁。受伤原因:高处坠落伤36足,车祸伤14足,砸伤10足。骨折后保守治疗(手法复位石膏固定、卧床休息)38足;手术治疗(外侧钢板、空心螺钉固定)22足。伤后负重时间2-4个月,平均3.3个月;骨折到本次住院手术时间6-37个月,平均15月。所有病例根据入选标准及排除标准选定,每足术前行X线片、CT扫描,测量跟骨内翻、外翻角度,踝关节跖屈、背伸角度,并进行后足AOFAS功能评分,应用疼痛模拟评分(VAS)系统让患者自行评分。对跟骨骨折畸形愈合采用Stephens和Sanders CT分型,Ⅰ型及Ⅱ型患者,手术选择跟骨外侧切口,行腓骨肌腱延长或松解及距下关节松解术,术中行手法松解,进一步增加活动度;术后6个月、12个月随访测量跟骨内翻、外翻角度,踝关节跖屈、背伸角度,并进行后足AOFAS功能评分及疼痛模拟评分(VAS),对上述手术前与手术后6个月,手术后6个月与手术后12个月指标,运用spss 21.0进行统计学数据分析比较,资料采用t检验,评价手术的临床疗效。P<0.05为差异具有显著性意义。结果:本组病例共42例60足,随访13~27个月(平均随访16个月)。术后1足出现切口积血,皮缘局部坏死,早期给予拆除部分缝线,充分引流,切口愈合良好;1足切口皮缘坏死,切痂后软组织外露,行负压封闭引流技术(VSD)治疗,愈合良好。1例患者术后随访跟骨运动及疼痛程度较术前减轻不明显,加强功能锻炼后,较之前好转。其余患者跟骨内外翻活动度增加,疼痛缓解。所有病例没有发生跟骨二次骨折等并发症,能从事正常工作及生活。统计学分析比较术前及术后6个月足的观察指标,内翻活动度t=-34.790,P<0.001,外翻活动度t=-19.363,P<0.001、踝关节跖屈角度t=-1.973,P=0.0.053>0.05,背伸运动角度t=-1.918,P=0.060>0.05,运动时疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)比较t=28.796,P﹤0.001,美国足踝外科协会(American orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)足部功能评分t=-42.249,P<0.001,术前可4足,差56足。术后6个月优11足,良46足,可3足,优良率95.0%。统计学分析比较术后6个月与术后12个月足的观察指标,内翻活动度t=-0.753,P=0.454,外翻活动度t=0.055,P=0.956、踝关节跖屈角度t=-0.406,P=0.686,背伸运动角度t=0.335,P=0.739,运动时疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)比较t=1.926,P=0.059,美国足踝外科协会(American orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)足部功能评分t=0.947,P=0.347。结论:1术前与术后6个月跟骨内翻及外翻角度、AOFAS足功能评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)有统计学差异;术前与术后踝关节屈伸运动无统计学差异。术后6个月与术后12个月各项指标无统计学差异。2踝关节及距下关节僵硬有多种因素共同影响:腓骨肌痉挛、腓骨肌腱粘连、跟骨外侧壁外膨、距下关节关节间隙变窄,关节面不平整或关节面未完全恢复,关节“咬合”度减低。Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合对于踝关节僵硬的影响较小。3腓骨肌腱延长或松解,距下关节松解手术可有效治疗Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合引起的踝关节及距下关节僵硬,能减轻疼痛,而且保留关节活动度,提高患者的生活质量。要根据患者的病情,结合术前影响检查、患者的症状及对足功能的要求,选择保留距下关节的功能的手术治疗。