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研究背景与目的:感染是外科手术后最常见并发症之一,术后感染的发生,不仅给患者带来痛苦,延长住院时间、增加医疗费用,且严重影响患者术后的生活质量。为此防治术后感染的发生具有重要的临床意义。以往对术后感染的研究主要关注无菌操作、手术方式、术前抗生素的使用、围术期保温及控制血糖等等,然而改善这些措施后仍未明显降低术后感染的发生。因此,迫切需要深入探索新的调控术后感染机制。术后感染发生发展机制十分复杂,手术、麻醉的创伤,围术期应激反应、药物的使用,患者本身的体能状态以及其他许多因素都参与对其进行调控。而昼夜节律(circadian rhythm)是生物体在没有外部信号作用下,由机体内源性产生。昼夜节律通过时钟基因、褪黑素以及体内的一些其他内源性化学物质对机体的许多生理功能进行调控作用。研究表明昼夜节律通过影响机体免疫炎症因子的表达、炎症细胞的产生、聚集和迁移,以及参与机体对内毒素和病原菌的反应来调控免疫炎症反应。因此,昼夜节律可能影响围手术期术后感染的发生,但其具体作用及调控机制尚待阐明。研究目的:研究一天中不同的手术开始时间对择期手术患者术后感染的影响并探讨其可能的机制,同时为手术室的高效运转提供一定的理论依据。分以下三方面的研究:第一部分,观察不同的手术开始时间对术后炎症反应的影响及可能机制;第二部分,观察不同的手术开始时间对术后感染及预后的影响;第三部分,对脓毒症患者测定调控昼夜节律的褪黑素量、时钟基因水平以及炎症因子的浓度,探讨昼夜节律对该类患者的具体调控机制。研究方法:1.入选从2014年1月1日至2014年12月31日在浙江大学附属第一医院肛肠科择期行结、直肠癌根治术的患者,根据手术开始时间不同分为三组:CT1组(07:00至12:00开始手术),CT2组(12:01至18:00开始手术),CT3组(18:01至午夜开始手术)。检测术前及术后24h炎症相关指标血常规、C-反应蛋白(CRP)以及体内相关生化指标等变化,评价昼夜节律对术后炎症反应的影响。检测应激激素皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的变化,探讨应激激素的昼夜节律表达对术后炎症反应的影响。2.比较三组患者术后1个月感染的发生率,对感染患者分析具体感染类型、感染细菌种类,并比较三组患者住院时间、住ICU时间、手术持续时间等,同时比较三组患者术后六个月并发症的发生及预后。3.入住ICU的11例脓毒症患者和11例非脓毒症患者对其检测体内褪黑素的量和时钟基因cry-1和per-2表达水平,并测定炎症因子TNF-α和IL-1β浓度以及这些物质的表达节律,探讨昼夜节律调控脓毒症的具体机制。研究结果:1.总共756例患者纳入本研究,术前三组之间的各项指标比较均无统计学差异。术后24小时血色素、红细胞计数、血小板计数、谷氨酰转肽酶、谷丙转氨酶、肌酐、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等指标三组之间比较无统计学差异(p>0.05)。与CT1组相比CT2与CT3组白细胞计数明显降低(分别是p<0.05与p<0.01),CT2组CRP明显降低(p<0.05)血糖显著增高(p<0.01),CT3组总胆红素与间接胆红素显著降低(p<0.05)。与CT2组相比,CT3组CRP(p>0.05)与血糖均显著增高(p<0.01),总胆红素与间接胆红素明显降低(p<0.05)。2.术后1个月756例患者,其中118例患者发生术后感染。在发生术后感染的患者中,97.1%的患者血培养阴性,三组术后感染率分别是:CT1组14.5%(262中38人),CT2组15.3%(300中46人)和CT3组17.5%(194中34人),三组之间的感染率无统计学差异(p>0.05)。三组患者的住院时间、住ICU时间和手术持续时间比较无差别(p>0.05)。在术后6个月的随访中总计随访665例患者(其中91例患者失访),三组患者术后并发症的发生及预后均无明显统计学差异(p>0.05)。3.在ICU患者中对脓毒症与非脓毒症患者进行比较,其褪黑素、时钟基因cry-1和per-2和炎症因子TNF-α、IL-1β表达节律均发生改变,且褪黑素的昼夜节律改变与炎症因子的表达节律一致,提示褪黑素可能参与脓毒症感染发生发展的调控的有效因素。结论:1.昼夜节律影响了择期手术患者术后暂时性的炎症反应,但是应激激素不是参与术后暂时性炎症反应昼夜节律调控的有效因素。2.昼夜节律不影响择期手术患者术后1个月内感染的发生,也不影响术后6个月并发症的发生及预后,因此一天中不同的手术开始时间不影响择期手术患者的预后。3.褪黑素可能是参与调控脓毒症患者炎症反应的有效因素。