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【目的】本研究的目的首先是研制医生的执业环境量表，了解当前外科医师执业环境现状；其次以外科医师为研究对象，构建执业环境与离职倾向的关系及作用模型，分析外科医师执业环境与离职倾向之间的关系，以明确外科医师所面临的执业环境对离职倾向的影响，并提出降低离职倾向稳定外科医师团队的对策和建议。
【方法】本研究主要分为四个阶段，分别为量表制作阶段、现场调查阶段、数据分析以及模型构建阶段。在量表制作阶段，首先通过文献研究法整理维度和条目池，在此基础上通过知情人访谈对维度和条目进行调整；然后组织两轮专家咨询，根据专家咨询的结果计算积极系数、权威系数和权威系数等，再结合专家意见修改或者删减条目；最后根据调查结果，对量表进行信度和效度的检验，其中信度检验通过计算Cronbach’α系数来实现，通过探索性因子分析对量表的效度进行检验。在现场调查阶段，利用方便抽样的办法抽取湖北省武汉市、河南省郑州市和广东省中山市共5家三级综合公立医院作为样本对象进行问卷调查。在数据分析阶段，对本研究中的外科医师执业环境及离职倾向的基本情况进行统计分析。运用Excel2013以及SPSS21.0软件对收集的数据进行整理、分析，外科医师基本情况用频数、构成比进行描述；对于外科医师的执业环境及离职倾向进行正态性检验，然后通过t检验以及方差分析探索不同人口统计学因素下三级综合公立医院外科医师执业环境和离职倾向的差异。在模型构建阶段，通过结构方程模型构建外科医师执业环境、职业倦
怠、工作投入和离职倾向之间的关系模型，以分析作用路径，并通过分层回归分析分析工作要求和工作资源的调节效应。
【结果】
1.本研究基于工作要求-工作资源模型，在文献研究的基础上结合外科医师的实际情况，研制外科医师执业环境测量量表。该量表分为工作要求和工作资源两个分量表，其中工作要求量表包括工作数量要求、工作节奏要求、工作技能要求、工作任务要求、工作制度要求、工作期望、工作生活冲突和情感要求共8个维度22个条目，工作资源量表包括工作自主、工作重要性、信任与公平、报酬、职业发展、工作安全国家支持、管理支持、社会支持、充足的人力和物力共10个维度26个条目,具有较好的信度和效度。
2.样本地区三级综合公立医院外科医师对于执业环境的评价，工作要求的得分高于工作资源的得分。外科医师认为工作要求较高，从高到低依次是：工作技能要求、情感要求、工作任务要求、工作节奏要求、工作期望、工作数量要求、工作制度要求、工作生活冲突。对不同人口统计学因素下工作要求进行分析发现，不同性别、年龄、工作时长的外科医师对于工作要求各因子的评分差异没有统计学意义，人口统计学变量中的科室、婚姻状况、职称、学历、工作年限、月收入、夜班次数、经历工作场所暴力次数、健康状况对于工作要求各因子有影响；外科医师对于工作资源的评分较低，从低到高依次是：工作自主、国家支持、报酬、管理支持、工作安全、充足的人力和物力、职业发展、社会支持、信任和公平、工作重要性。对不同人口统计学因素下工作资源进行分析发现，人口统计学变量中的12个变量对工作资源评分均有影响。
3.样本地区三级综合公立医院外科医师的离职倾向处于中等水平，外科医师的离职选择从高到低依次是：更高一级的公立医院、其他规模尚可的私立医院、自主创业、医生集团、政府机构、医药代表。对不同人口统计学因素下外科医师的离职倾向进行分析发现，不同工作场所暴力次数的外科医师的离职倾向的差异具有统计学意义，其他变量对于离职倾向没有影响。
4.在外科医师执业环境与离职倾向的关系模型中，执业环境对离职倾向不产生直接影响，而是通过职业倦怠和工作投入对离职倾向产生间接影响。执业环境影响离职倾向的路径主要有三条：路径一，执业环境中的工作要求正向影响职业倦怠从而对离职倾向产生正向预测作用，通过回归分析发现工作要求中起到解释作用的因子有工作数量要求、工作生活冲突、工作期望和工作技能要求；路径二，执业环境中的工作资源正向影响工作投入从而对离职倾向产生负向预测作用，通过回归分析发现工作资源中起到解释作用的因子有充足的人力和物力以及信任和公平；路径三，执业环境中的工作资源负向影响职业倦怠从而对离职倾向产生负向预测作用，通过回归分析发现工作资源中起到解释作用的因子有管理支持、报酬、职业发展和工作安全。
5.通过对执业环境的调节作用进行分析发现，工作资源在工作要求在职业倦怠的关系中起反向调节作用，起到调节作用的因子有报酬、工作安全、职业发展、国家支持、管理支持、社会支持；工作要求在工作资源和工作投入的关系中起正向调节作用，即工作要求越高，工作资源对工作投入的影响越显著。
【结论】
1.本研究所研制的外科医师执业环境测量量表，具有良好的信度和效度，可以作为外科医师执业环境测量的工具。但仍需要在广泛研究的基础上，结合国内的具体情况对量表进行修订，以便于该量表的推广使用。
2.我国三级综合公立医院的外科医师对于工作要求的评分显著高于工作资源，说明我国三级综合公立医院外科医师的执业环境有待提高；离职倾向处于中等水平，且在人口统计学因素中只有工作场所暴力会对离职倾向产生影响，说明要注重外科医师的工作安全，保障外科医师的人身安全。通过执业环境影响离职倾向的三条作用路径以及执业环境的工作要求和工作资源的调节效应分析，要同时重视工作要求可能产生的负面影响以及工作资源产生的积极作用，双管齐下，通过降低职业倦怠和提高工作投入，从而减少对于离职倾向的负面影响。
3.要不断改善外科医师的执业环境，以降低职业倦怠，提高工作投入，从而减少离职倾向的发生率。首先，从国家层面要不断完善法律法规，以保障医生的人身安全为出发点，同时稳步推进医改进程，从工作负荷、收入等层面改善外科医师执业环境；从社会层面要正确引导舆论导向，发挥新闻媒体的正面作用，宣传普及健康知识，在维护医生正面形象的同时引导公众形成合理就医期望；其次，从医院层面要构建科学绩效评价体系，优化外科医师收入结构，同时要合理配置医疗卫生资源，减少外科医师工作负荷，同时要建立医患纠纷处理机制，有效提供管理支持，最后要完善培训晋升制度，拓宽职业发展平台；最后，从个人层面上来讲，要准确进行自我定位，正确对待工作要求，并利用好工作资源，将工作要求转化为工作动力，同时科学安排工作时间，提高工作效率，保持身心健康，最重要的是积极落实依法执业，强化自我责任意识，减少医患矛盾。
【方法】本研究主要分为四个阶段，分别为量表制作阶段、现场调查阶段、数据分析以及模型构建阶段。在量表制作阶段，首先通过文献研究法整理维度和条目池，在此基础上通过知情人访谈对维度和条目进行调整；然后组织两轮专家咨询，根据专家咨询的结果计算积极系数、权威系数和权威系数等，再结合专家意见修改或者删减条目；最后根据调查结果，对量表进行信度和效度的检验，其中信度检验通过计算Cronbach’α系数来实现，通过探索性因子分析对量表的效度进行检验。在现场调查阶段，利用方便抽样的办法抽取湖北省武汉市、河南省郑州市和广东省中山市共5家三级综合公立医院作为样本对象进行问卷调查。在数据分析阶段，对本研究中的外科医师执业环境及离职倾向的基本情况进行统计分析。运用Excel2013以及SPSS21.0软件对收集的数据进行整理、分析，外科医师基本情况用频数、构成比进行描述；对于外科医师的执业环境及离职倾向进行正态性检验，然后通过t检验以及方差分析探索不同人口统计学因素下三级综合公立医院外科医师执业环境和离职倾向的差异。在模型构建阶段，通过结构方程模型构建外科医师执业环境、职业倦
怠、工作投入和离职倾向之间的关系模型，以分析作用路径，并通过分层回归分析分析工作要求和工作资源的调节效应。
【结果】
1.本研究基于工作要求-工作资源模型，在文献研究的基础上结合外科医师的实际情况，研制外科医师执业环境测量量表。该量表分为工作要求和工作资源两个分量表，其中工作要求量表包括工作数量要求、工作节奏要求、工作技能要求、工作任务要求、工作制度要求、工作期望、工作生活冲突和情感要求共8个维度22个条目，工作资源量表包括工作自主、工作重要性、信任与公平、报酬、职业发展、工作安全国家支持、管理支持、社会支持、充足的人力和物力共10个维度26个条目,具有较好的信度和效度。
2.样本地区三级综合公立医院外科医师对于执业环境的评价，工作要求的得分高于工作资源的得分。外科医师认为工作要求较高，从高到低依次是：工作技能要求、情感要求、工作任务要求、工作节奏要求、工作期望、工作数量要求、工作制度要求、工作生活冲突。对不同人口统计学因素下工作要求进行分析发现，不同性别、年龄、工作时长的外科医师对于工作要求各因子的评分差异没有统计学意义，人口统计学变量中的科室、婚姻状况、职称、学历、工作年限、月收入、夜班次数、经历工作场所暴力次数、健康状况对于工作要求各因子有影响；外科医师对于工作资源的评分较低，从低到高依次是：工作自主、国家支持、报酬、管理支持、工作安全、充足的人力和物力、职业发展、社会支持、信任和公平、工作重要性。对不同人口统计学因素下工作资源进行分析发现，人口统计学变量中的12个变量对工作资源评分均有影响。
3.样本地区三级综合公立医院外科医师的离职倾向处于中等水平，外科医师的离职选择从高到低依次是：更高一级的公立医院、其他规模尚可的私立医院、自主创业、医生集团、政府机构、医药代表。对不同人口统计学因素下外科医师的离职倾向进行分析发现，不同工作场所暴力次数的外科医师的离职倾向的差异具有统计学意义，其他变量对于离职倾向没有影响。
4.在外科医师执业环境与离职倾向的关系模型中，执业环境对离职倾向不产生直接影响，而是通过职业倦怠和工作投入对离职倾向产生间接影响。执业环境影响离职倾向的路径主要有三条：路径一，执业环境中的工作要求正向影响职业倦怠从而对离职倾向产生正向预测作用，通过回归分析发现工作要求中起到解释作用的因子有工作数量要求、工作生活冲突、工作期望和工作技能要求；路径二，执业环境中的工作资源正向影响工作投入从而对离职倾向产生负向预测作用，通过回归分析发现工作资源中起到解释作用的因子有充足的人力和物力以及信任和公平；路径三，执业环境中的工作资源负向影响职业倦怠从而对离职倾向产生负向预测作用，通过回归分析发现工作资源中起到解释作用的因子有管理支持、报酬、职业发展和工作安全。
5.通过对执业环境的调节作用进行分析发现，工作资源在工作要求在职业倦怠的关系中起反向调节作用，起到调节作用的因子有报酬、工作安全、职业发展、国家支持、管理支持、社会支持；工作要求在工作资源和工作投入的关系中起正向调节作用，即工作要求越高，工作资源对工作投入的影响越显著。
【结论】
1.本研究所研制的外科医师执业环境测量量表，具有良好的信度和效度，可以作为外科医师执业环境测量的工具。但仍需要在广泛研究的基础上，结合国内的具体情况对量表进行修订，以便于该量表的推广使用。
2.我国三级综合公立医院的外科医师对于工作要求的评分显著高于工作资源，说明我国三级综合公立医院外科医师的执业环境有待提高；离职倾向处于中等水平，且在人口统计学因素中只有工作场所暴力会对离职倾向产生影响，说明要注重外科医师的工作安全，保障外科医师的人身安全。通过执业环境影响离职倾向的三条作用路径以及执业环境的工作要求和工作资源的调节效应分析，要同时重视工作要求可能产生的负面影响以及工作资源产生的积极作用，双管齐下，通过降低职业倦怠和提高工作投入，从而减少对于离职倾向的负面影响。
3.要不断改善外科医师的执业环境，以降低职业倦怠，提高工作投入，从而减少离职倾向的发生率。首先，从国家层面要不断完善法律法规，以保障医生的人身安全为出发点，同时稳步推进医改进程，从工作负荷、收入等层面改善外科医师执业环境；从社会层面要正确引导舆论导向，发挥新闻媒体的正面作用，宣传普及健康知识，在维护医生正面形象的同时引导公众形成合理就医期望；其次，从医院层面要构建科学绩效评价体系，优化外科医师收入结构，同时要合理配置医疗卫生资源，减少外科医师工作负荷，同时要建立医患纠纷处理机制，有效提供管理支持，最后要完善培训晋升制度，拓宽职业发展平台；最后，从个人层面上来讲，要准确进行自我定位，正确对待工作要求，并利用好工作资源，将工作要求转化为工作动力，同时科学安排工作时间，提高工作效率，保持身心健康，最重要的是积极落实依法执业，强化自我责任意识，减少医患矛盾。