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中国医疗资源有限,卫生投入巨大,但过度医疗造成的严重浪费却同时存在。其中,过度检查尤其是肿瘤标志物(tumor marker,TM)的不适宜检验(inappropriate request,IR)国内外都具有普遍性。如何采取有效措施抑制过度医疗,从而更合理地使用宝贵的医疗经费,遂成为各国医疗改革的重点,中国也不例外。本文以肺部疾病TM检测为研究对象,以慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重期(acute exacerbation,AE)和原发性支气管肺癌(primary lung cancer,PLC)两个病种为例,通过文献检索、专家咨询和回顾性分析研究,对上海市三家综合性医院的入院诊断为AE-COPD和PLC的4191份病例资料进行分析,建立这两种疾病TM检测的最优策略,作为TM检测适宜与否的判断标准。然后对三家医院肺部疾病TMIR的现况进行了评价,并初步探讨了临床路径干预对肺部疾病TM检测适宜性的影响。以此为基础,通过深度访谈和问卷调查,进一步探究临床医生IR行为的影响因素,并结合经济学、管理学理论,深入剖析临床医生肺部疾病TMIR的原因,进而提出降低临床IR的可行干预路径,为改善肺部疾病TMIR现况提出政策建议。研究结果表明,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)+细胞角蛋白19片段(CYFRA 21-1)、CEA+CYFRA 21-1+神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、CEA+CYFRA 21-1+NSE+鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC)组合,可作为AE-COPD和PLC的TM检测最优策略。若以该策略作为两种肺部疾病TM检测申请适宜与否的判断标准,被调查的三家医院中,97.0%的患者存在TMIR现象,可见肺部疾病TMIR具有普遍性。此外,临床路径干预对肺部疾病TM检测的适宜性影响效果显示,临床路径能降低患者的医疗费用支出,对COPD患者还能改善疗效。而通过三家医院临床医生深度访谈,以及以北京和上海为主的各级医院有处方权的224位临床医生问卷调查,结果显示,临床医生在近一个月的肺部疾病TM检测方案的适宜概率未超过50%,且对问卷中两个病例所作TM检测方案的适宜率也仅39.7%,进一步印证了肺病疾病TMIR现象的严峻性。不适宜检验的产生,既有临床医生保护自身利益、避免医疗纠纷以及缺乏主动学习卫生经济学知识的动力对其医疗行为的间接原因,也有医务人员自身技术水平不高和医患沟通能力不强等直接原因。而疾病既往信息的完整性、疾病的复杂性、患者经济条件的好坏、患者及其家属的主观意愿或依从性、对病情的焦虑程度、以及临床医生所处的医院、政策和社会环境因素,均增加了临床医生的执业压力,使其在与患者的委托代理关系中,更多地选择了不适宜的TM检测方案。本文主要研究结论如下:通过对肺部疾病的TMIR现象的揭示,反映了目前临床诊疗中过度医疗的普遍存在;AE-COPD和PLC的TM临床检测最优策略,既符合专家共识,也得到了调查数据的验证;临床路径是控制IR的有效途径;支付类型差异和病情轻重不同是导致IR的重要影响因素;IR原因分析表明,医疗体制、医院运行和医生教育的改善是形成最佳诊断治疗决策的关键。本文创新点主要为以下两方面:第一,正确区分适宜和不适宜检验,是对IR现象进行有效干预的第一步。然而,迄今有关检验适宜性的判断标准,多基于临床指南、行业规范和诊疗习惯,常局限于某些医疗机构和某些特定项目,结论也多是定性的,不同研究之间存在较大差异,缺乏大规模定量的令人信服的临床研究。本文以AE-COPD和PLC为研究对象,通过专家咨询,结合临床数据论证,最终获得了两种疾病诊断最优TM检测策略,为判断这两种疾病的TM检测行为是否适宜奠定了基础;第二,本论文聚焦临床检验的关键决策人——有处方权的医生,通过深度访谈和问卷调查,了解其在肺部疾病TM检测方案制定时所受到的来自医院、政策、社会等外界因素的影响,以及临床医生自身在肺部疾病TM检测动机和行为技巧方面的表现,并进一步借助经济学、管理学、行为干预理论中的信息-动机-行为技巧(Information-motivation-Behavioral skill,IMB)模型,对临床医生肺部疾病TMIR的原因进行了深入的理论剖析和实证验证,从而为有效干预的实施指明了方向。