研究背景从城镇职工基本医疗保险制度改革,到新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度先后建立,以及现在后两者的逐步并轨运行,我国社会医疗保险制度在逐步发展中不断完善。社会医疗保险制度在增强国家社会福利责任,减轻参保者就医负担,促进经济发展动力,增强社会稳定机制等方面作用显著。截止2019年底,我国职工医保参保人数为3.29亿人,城乡居民医保参保人数为10.25亿人,社会医疗保险制度共覆盖我国人口 13.54亿人,占我国总人口的96.74%。2018年社会医疗保险制度共筹集医保基金21 384.00亿元,占我国当年GDP的2.33%,人均支出医疗保险基金4 722.76元。我国社会医疗保险制度在医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿方面的福利分配效果如何?福利分配的公平程度是否在逐步改善?社会医疗保险制度如何影响社会福利的分配效应?哪些因素影响了社会医疗保险制度的福利分配?以上诸多问题成为评价我国社会医疗保险制度运行绩效的关键所在。目前,社会医疗保险制度公平性研究多集中于医疗服务利用和医疗机构资源配置的公平性,而对职工医保、城乡居民医保(包括城镇居民医疗保险制度和新农合制度)在医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿等环节福利分配的公平性关注较少。通过对不同社会医疗保险种类、医保运行全流程和多维度的分析,有助于我国社会医疗保险现阶段的整合发展,有利于从参保者个体微观层面评价社会医疗保险福利分配的公平程度如何。本研究以社会福利分配为切入点,利用福利再分配分析测量方法,结合我国社会医疗保险制度运行特点,采用西南财经大学中国家庭金融调查中心2015年和2017年入户调查数据进行系统分析,从职工医保、居民医保和新农合制度三条主线,经医保基金筹资、住院费用支付和医保基金补偿三个环节进行福利分配公平性分析,探索社会医疗保险制度对社会福利分配的作用机制和运行机理,为我国社会医疗保险制度发展和完善提供科学参考。研究目的通过理论梳理和实证研究,分析我国社会医疗保险制度的福利分配公平性,探索影响社会医疗保险福利分配的因素,提出完善我国社会医疗保险制度福利分配的政策建议。具体研究目标包括:通过文献复习和评阅,构建适合分析我国社会医疗保险制度福利再分配效应的理论框架;通过实证研究测算我国三类社会医疗保险制度在医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿三个环节的福利再分配效应,以及在近期的变化情况;利用倾向得分匹配分析方法分析社会医疗保险制度对于家庭医疗支出和个人住院费用支出的影响机制与程度;利用分位数回归分析个人的初始收入、年龄和身体状况对社会医疗保险补偿净福利分配的影响。研究设计和数据来源本研究以社会医疗保险制度对社会福利的分配效应为主要政策变量,围绕社会医疗保险制度的运行机制展开。通过国内外文献梳理,对社会医疗保险福利分配研究的方法、结果和结论进行汇总分析,为本研究提供理论和方法支持。在文献评阅和理论分析的基础上,提出本文的研究问题。再以福利经济学福利概念、社会福利函数、补偿原则和医疗保险福利效用等理论构建研究框架。数据来源于西南财经大学中国家庭金融调查2015年和2017年的全国范围内抽样调查获得的数据。该数据采用概率抽样调查,按照分阶段、按层次抽取我国大陆29个省的地级市、县、社区(村)和家庭。本研究经申请中国家庭金融调查中心公开的数据库,并对数据进行清洗和整理,选取职工医保12 683个、新农合12 549个、居民医保4 213个个体样本和没有参加社会医保的11 742个个体样本进行研究。利用Stata 16和Eμcel 2016软件进行数据库整理和数据分析、数据表达。利用基尼系数和马斯格雷夫-辛尼指标(Musgrave and Thin measure,MT)测量医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿环节的福利再分配效应,使用阿伦森等人提出的AJL分解模型对社会医疗保险制度运行各环节的福利再分配效应进行筹资累进性、垂直效应、水平效应和再排序效应等的分解分析。使用倾向得分匹配分析和分位数回归分析对社会医疗保险制度福利分配效应进行影响因素研究。首先构建7个线性回归模型,对影响因素进行初步筛选;用倾向得分匹配分析对是否参加社会医疗保险制度居民的家庭医疗支出和个人住院费用支出进行对比分析。利用分位数回归分析探索医保基金住院补偿净福利的个人初始收入、年龄和身体状况的影响方向和程度。研究结果(1)新农合制度的福利再分配情况。从新农合制度具体运行情况来看,2015年新农合住院人均补偿费用为129.38元,人均缴费额度为102.40元,补偿费用占缴费费用的126.35%。仅统计有住院发生的新农合参保者的平均住院补偿费用为3 352.38元,仅统计有住院发生的参保者的新农合缴费均值为105.58元,补偿受益程度为31.75倍。对比有住院发生的参保者的住院平均费用9 929.57元,有效补偿比例为33.76%。有住院发生的新农合参保者的人均住院实际负担为6577.19元,有住院支出的参保者的人均收入为22 444.41元,有住院发生人群的实际平均负担率为25.21%。2015年总体缴费率为0.98%,2017年总体缴费率为1.42%。2015年的总体改善率为1.79%,2017年总体改善率为0.60%,改善率和补偿率两年均随收入分组升高而降低。2015年新农合参保者初始收入基尼系数为 0.3889,2017 年为 0.3901。测算2015年新农合制度医保基金筹资后福利再分配效应MTB指数为-0.0115,2017年为-0.0020;住院费用支付后的MTC指数2015年为-0.0254,2017年为-0.0282;医保基金补偿后的MTD指数2015年为-0.0208,2017年为-0.0170。分析新农合制度2015年筹资前后KaKwani指数为-0.3650,2017年变为-0.3695。分解新农合医保基金筹资、住院费用支付和医保基金补偿三个环节的福利再分配效应为垂直效应(vertical effect,简称V值)、水平效应(horizontal effect,简称H值)和再排序效应(reranking effect,简称R值)均有不同情况变化。从倾向得分匹配分析可以看出,在控制了年龄、性别、户口类型和健康状况等因素的情况下,参加新农合参保者的住院费用支出比没有医疗保险人员高出404.09元。从分位数回归分析看出,新农合参保者的基金补偿净福利在个人初始收入、年龄和身体状况影响方面,变化规律不显著。(2)职工医保的福利再分配情况。职工医保具体运行情况来看,2015年人均缴费率为4.42%,2017年为2.08%。从各收入组群缴费率来看,2017年缴费率均低于2015年,特别是在2015年低收入组的缴费率达到12.91%,远高于2015年人均缴费率4.42%的平均值。参加职工医保的参保者2015年初始收入的基尼系数为0.3927,2017年为0.4144,医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿后,基尼系数均有变化。通过分析2015和2017年我国职工医保在医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿后的MT指数均为负值。分析职工医保筹资累进性的K值可以看出,2015年和2017年的数据均为小于0。从职工医保筹资再分配效应的V值、H值和R值来看,V值为负,但绝对值较小。H值在2017年占到RE的84.66%。参加职工医保和没有职工医保个体的倾向得分匹配分析发现,参加职工医保个体的家庭医疗支出高出没有参加职工医保的家庭医疗支出3211.70元。分析职工医保参保者医保基金补偿净福利影响因素来看,原始收入q40分位数之前影响有统计学意义,年龄影响总体均有统计学意义,41岁之前呈随年龄增长逐渐降低趋势,44岁以后随年龄增加呈逐渐升高趋势,总体呈U型态势分布。身体状况除去两端极值外,均具有统计学意义。(3)居民医保的福利再分配情况。从居民医保总体运行情况来看,2017年的人均筹资额为930.55元,低收入组的医保缴费均值为712.45元,高收入组的医保缴费均值为1775.9元。2017年较2015年的各组人均缴费额度均呈增加态势。2015年居民医保参保者的住院费用均值为667.42元,2017年的均值为800.67元,组内人均住院费用从低收入组到高收入组先减小后增加的趋势。参加居民医保者2015年初始收入的基尼系数为0.4253,2017年为0.4507。通过分析居民医保福利再分配MT指数和R系数来看,2015年和2017年的MTB、MTc和MTD均小于0。从R系数的测算来看,2015年逆向再分配效应最严重环节发生在医疗费用支付环节,Rc为-3.7621%,2017年的逆向再分配效应最严重发生在补偿环节,RD为-3.7465%。在2015年和2017年的MTDB均为正值。从居民医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿环节的Kakwani值都为负值。三个环节的V值均为负值,且2017年的绝对值要大于2015年;H值和R值为正值,且均存在2017年的值大于2015年。居民医保的医保基金补偿净福利分位数回归分析的初始收入、年龄和身体状况变化没有显著规律。研究结论国家、社会和个人利用有效的资金筹集方式,通过社会医疗保险制度实现社会福利的有效再分配。社会医疗保险制度的福利再分配途径通过医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿等环节完成,一方面实现政府财政财补助能够有效到达最需要的患病居民;另一方面,在高收入者和低收入者、健康者和病患之间,实现社会福利再分配。但从本研究的分析来看,我国三种社会医疗保险不同收入组群的医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿环节均呈累退性,并且2017年较2015年的累退性在加重。这也说明虽然我国的社会医疗保险覆盖率已基本实现全民,但对于低收入群体来说,一方面医保筹资加重了他们的经济负担,另一方面他们的筹资还为高收入参保者提供了额外的帮助,这与社会医疗保险应该的累进性原则是相悖的。从是否参加三类社会医疗保险参保者的家庭医疗支出和住院医疗支出差异对比来看,参加社会医疗保险的个人和家庭医疗费用支出要高于没有参加社会医疗保险的个人和家庭。通过我国的社会医疗保险制度,使参保者能够将未来不确定的医疗服务消费变成确定性的医疗保险补偿支付,有效促进了参保家庭的医疗服务支出和住院费用支出,说明我国社会医疗保险制度在一定程度上促进了家庭和个人的有效需求。从个人初始收入、年龄和身体状况对基金补偿净福利的分位数回归分析来看,初始收入不同范围的的低收入群体在三类社会医保中均有统计学意义,并且影响呈负相关,这一结论与前面的再分配效应测量和再分配效应分解相一致。但随着收入分位数的提高,初始收入对基金补偿净福利的影响没有统计学意义。职工医保的年龄对基金补偿净福利随年龄先减少后增加,低点在41岁左右,但新农合和居民医保在年龄方面基本没有影响。政策建议我国社会医疗保险制度在实现社会福利再分配过程中起到了重要的作用,增进了社会的公平与正义。通过分析我国现行的社会医疗保险制度,发现其医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿环节均存在累退性和福利逆向再分配,建议社会医保政策制定者和医保基金管理者,应尽快完善医保基金支付方式改革,增强医疗救助对低收入群体的扶持力度,通过对低收入人群减免住院门槛费、适当提高补偿比例和增加医疗救助额度等措施,来提高低收入人群医疗服务利用的可及性,从而减缓在不同收入群体之间的不公平程度。经过本文对三类社会医疗保险制度三个运行环节的分析发现,城镇职工基本医疗保险制度是下一步我国社会医疗保险制度的演进目标。我们国家可以在已经基本完成的新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保制度“一制两档”的基础上,进一步整合职工医保制度,实行“一制三档”。并且随着我国经济发展水平的提高和国家治理能力的增强,再由“一制三档”到“一制两档”演进,后到“一制一档”的“三保合一”总目标,真正实现我国社会医疗保险制度的大融合,实现新时代我国全民医保制度下的社会福利公平分配,提高整个社会的福利总水平。创新性和局限性本研究创新之处具体体现在以下三个方面:(1)研究视角创新:本研究基于全国调研数据,从公平与正义视角分析我国三类社会医疗保险制度的福利分配效应,研究视角新颖;(2)分析流程创新:本研究将我国三类社会医疗保险制度在医保基金筹集、住院费用支付和医保基金补偿三个环节,进行体系完备、流程完整和维度全面的福利分配分析;(3)分析方法创新:利用倾向得分匹配分析发现我国社会医疗保险制度对福利分配的影响程度;利用分位数回归分析发现医疗基金补偿净福利在不同参保人群中的分配情况。本研究的局限性与研究展望:本研究基于全国层面分析我国三类医疗保险制度,没有细分到29个省(自治区、直辖市),会掩盖我国不同地区之间的差异,在一定程度上限制了因地制宜的提出政策建议。论文下一步将对我国各省进行深入分析,提出更有针对性的政策建议。