文献综述膜性肾病(Membranous Nephropathy, MN)是中老年人常见的肾脏疾病,约75%为病因不明的原发性膜性肾病(diopathic Membranous Nephropathy, IMN)。IMN的病理表现是肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚并伴有弥漫性上皮下免疫复合物沉积,临床表现为难以控制的大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等,治疗手段包括对症支持治疗、免疫抑制治疗以及传统中医治疗。目前该病面临的科研问题集中在治疗药物的选择上,一方面目前有多种免疫抑制剂在临床被用于治疗IMN,但药物之间的疗效比较缺乏证据支持；另一方面中医辨证论治治疗膜性肾病的经验虽多,但由于缺少严谨设计的试验研究,无法广泛的推广应用。材料和方法基于文献综述中的两个问题,本次研究进行两方面的研究,目的是全面、系统的为IMN的中、西医治疗方案选择提供高质量的证据支持：研究一：首先对西医的治疗药物进行文献研究,通过系统检索免疫制剂治疗IMN的系统评价,获取4篇符合要求的系统评价进行进一步分析。在完成系统评价方法学质量评价与原始研究质量评价的基础上,提取47篇原始研究的相关数据,对主要观察指标存在相关临床试验的药物进行直接比较的Meta分析,对没有直接比较的药物采用网状Meta分析进行间接比较,横向比较各免疫抑制剂治疗IMN的疗效,完成免疫抑制剂治疗IMN的系统评价再评价,探索现有治疗模式存在的问题与对策；研究二：其次基于系统评价再评价中发现的问题,对中医辨证论治单独治疗方案开展临床试验,采用回顾-前瞻性队列研究设计,对北医三院与西苑医院肾病科门诊及住院病历进行检索,筛选符合研究标准的患者。筛选后按照干预方式分类,接受环磷酰胺联合激素冲击治疗的西医治疗组45例,接受中药传统方剂单独治疗的中医治疗组41例,进行为期六个月的数据回顾与临床观察,对主要疗效指标与终点事件发生情况进行统计分析,探索中医传统方案单独治疗IMN的有效性与安全性。结果在系统评价再评价中对于免疫抑制剂治疗IMN系统评价的方法学质量评价,及对于原始研究的研究质量评价,显示出在该领域中整体研究水平较高。直接比较的结果显示免疫抑制剂治疗对比安慰剂／对症治疗能显著改善完全／部分缓解率,OR值为2.71(1.49,4.95),环磷酰胺的完全/部分缓解率低于吗替麦考酚酯,OR值为0.44(0.21,0.91)。根据网状Meta分析的结论,环磷酰胺、他克莫司与吗替麦考酚酯与安慰剂/对症治疗相比有统计学差异,其余各免疫抑制剂间比较未见统计学差异。咪唑立宾相比较其他免疫抑制药物,可能有更好的研究前景,建议进一步研究以确认其有效性与安全性。整体来讲,免疫抑制治疗面临药物安全性问题,需要寻找新的治疗药物。中医药治疗的队列研究结果发现,中医传统方案单独治疗IMN在整体疗效与西医标准环磷酰胺联合激素的冲击治疗相比,无统计学差异。在主要疗效指标缓解率方面,中医传统方案单独治疗与西医标准治疗相比,无统计学差异。在检查值变化方面,两组人群血肌酐前后变化未见统计学差异,提示观察期内患者肾功能稳定;24小时尿蛋白中医组平均下降2.74±3.35g,西医组平均下降4.49±4.14g,血白蛋白中医组平均升高5.55±7.68g/L,西医组平均升高10.15±7.82g/L,两组临床治疗效果显著,都具有明显的降低尿蛋白,升高血白蛋白的作用。在终点事件发生情况方面,中医组终点事件发生率为4.88%,西医组终点事件发生率为4.44%,两组间无统计学差异。讨论系统评价再评价作为一种新的研究方式,可以将证据进一步汇总,进而探索发现新的问题与不足。本次研究基于临床工作中的实际问题,首先对IMN的西医治疗进行循证医学文献研究,发现西医治疗中存在的问题,并对中医治疗进行临床试验疗效探索,全面、系统的为中西医治疗IMN的方案选择提供证据支持。经过对西医免疫抑制剂治疗IMN的系统评价再评价,结果显示现有的证据支持免疫抑制疗法。直接比较的结果显示吗替麦考酚酯优于环磷酰胺,间接比较的结果显示不同免疫抑制药物间未见统计学差异,所以目前临床的首选治疗药物仍为2012年KIDGO推荐的环磷酰胺联合激素进行冲击治疗,同时建议考虑将吗替麦考酚酯加入首选的治疗药物中。在药物的排序预测方面,咪唑立宾相对其他药物可能有更好地研究前景,但是这个结论是纳入分析了一项只有16人的小样本临床试验,结论并不稳定。免疫抑制治疗IMN面临的安全性问题需要探索寻找新的治疗药物,根据中医药治疗的队列研究结果发现,中医辨证论治单独治疗IMN与西医环磷酰胺冲击治疗对比未见统计学差异,提示中医辨证论治单独治疗可以考虑作为治疗IMN手段之一,建议今后的研究可以更多的关注中医方案单独治疗IMN的有效性与安全性。此外,本次研究未对中医辨证论治治疗与西医免疫抑制治疗的不良反应与远期疗效进行更深入的观察分析,期待更多高质量的研究进一步探索与发现。