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背景:阴沟肠杆菌是一类人体肠道正常菌群,同时也是一种医院内重要的条件致病菌,可以引起尿路感染、下呼吸道感染、菌血症和腹腔感染等相关临床症状。目前,随着碳青霉烯耐药的肠杆菌科（CRE）在全球的流行和爆发,需要更高级别的抗生素对抗此类细菌[1,2]。替加环素第一个甘氨酰环素类抗菌药物,主要抗菌机制是结合细菌30s核糖体,抑制蛋白质合成[3]。其对产超广谱β-内酰胺酶类（ESBLs）、AmpC和MBL酶的革兰阴性杆菌有很强的抗菌活性,是治疗碳青霉烯类耐药菌感染的最后手段[4]。但是,近些年来,全球持续报道替加环素耐药菌株的出现,主要的耐药机制为RND外排泵的高表达[5]。其中,在大肠埃希菌中AcrAB外排泵过量表达参与替加环素耐药[6];AcrAB合并OqxAB外排泵高表达导致肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对替加环素产生耐药[7,8]。另外,RamA、MarA和SoxS等外排泵调控基因的突变也可以导致外排泵高表达,进一步加剧细菌对替加环素的耐药性[9]。异质性耐药是细菌从敏感进化到完全耐药的中间阶段,已经有大量文献报道多种细菌对不同抗生素产生异质性耐药现象,其对研究细菌的耐药进化具有重要意义[10]。然而异质性耐药现象常常不被临床和微生物医生重视,导致抗生素治疗的失败和死亡率增加。目前,碳青霉烯耐药的阴沟肠杆菌中替加环素的异质性耐药现象和机制尚没有相关报道和深入研究。目的:1.检测耐碳青霉烯的阴沟肠杆菌中替加环素异质性耐药现象。2.初步探讨替加环素异质性耐药的产生机制。3.调查替加环素异质性耐药阴沟肠杆菌的分子流行病学特征。4.评估替加环素异质性耐药感染的危险因素和临床预后。方法:1.收集2014年1月至2017年12月期间在重庆医科大学附属第一医院分离出的碳青霉烯耐药的阴沟肠杆菌。运用标准微量肉汤稀释法确认阴沟肠杆菌对各类抗生素的最低抑菌浓度,筛选出碳青霉烯耐药合并替加环素敏感的阴沟肠杆菌。2.K-B纸片扩散法、E-test试纸条法、菌落谱型分析、时间-杀菌实验、生长实验和传代稳定性实验筛查和确证替加环素异质性耐药表型。3.外排泵抑制实验测试异质性耐药菌株替加环素MIC可以被PAβN抑制;荧光定量PCR检测圈内外克隆的AcrA,AcrB,OqxA和OqxB外排泵基因以及RamA和SoxS外排泵调控基因的表达量。4.脉冲场凝胶电泳PFGE和多位点序列分析MLST探索替加环素异分子流行病学特征。5.采集纳入病例患者的临床资料,运用SPSS统计软件进行单因素和多因素分析来找出替加环素耐药阴沟肠杆菌感染的独立危险因素及临床预后。结果:1.我院从2014年1月至2017年12月期间共分离出140株碳青霉烯耐药合并替加环素敏感的阴沟肠杆菌,其中经过K-B纸片扩散法,E-test实验和PAP实验确认的TH-CRECL菌株有28株,占比为20%。生长实验证实TH-CRECL菌株K-B纸片法圈内外克隆生长速率未见显著差异,并且传代生长后异质性耐药特征稳定重现。2.CCCP外排泵抑制剂无法抑制TH-CRECL对替加环素的耐药性,PAβN外排泵抑制剂能够降低TH-CRECL菌株的替加环素MIC值。荧光定量结果显示TH-CRECL耐药机制与AcrAB和OqxAB外排泵及其转录调节因子（soxS和ramA）的过表达有关。3.TH-CRECL菌株总共有21个不同的PFGE谱型;MLST基因分型结果以ST97型（4/28,14.3%）,ST177（3/28,10.7%）和ST93（2/27,7.14%）为主。发现并报道3株新的MLST型别,ST1075,ST1076和ST1077。4.单因素分析结果显示转院,入住ICU,实体肿瘤,呼吸系统疾病,呼吸道感染,气管插管和3个月内使用氟喹诺酮抗生素是感染TH-CRECL菌株可能的危险因素。Logistics回归多因素分析结果显示先前使用氟喹诺酮类抗生素治疗是感染TH-CRECL的唯一潜在独立危险因素,而且TH-CRECL感染可能会导致患者住院时间明显延长和功能状态恶化。结论:我们首次发现和报道了阴沟肠杆菌替加环素异质性耐药现象,其在我院碳青霉烯耐药的阴沟肠杆菌中替加环素的异质性耐药率相对较低。28株TH-CRECL分离株在分子流行病学上呈现散在分布,不具有流行爆发特征。这些菌株的异质性耐药产生机制可能与AcrAB和OqxAB外排泵的高表达相关。先前使用氟喹诺酮治疗是感染TH-CRECL的唯一潜在独立危险因素。另外,感染TH-CRECL菌株的患者可能会导致住院时间延长和病情恶化。因此,及时检测和发现TH-CRECL细菌的感染具有重要临床意义,并且重视预防和控制此类细菌的传播刻不容缓。