前言 小儿对术后伤害性刺激的应激反应和情绪反应强烈，严重影响小儿术后早期康复，因此需进行小儿术后镇痛。近年来，为降低术后疼痛的强度和时间，在疼痛发作之前即采取措施的治疗方法称为超前镇痛，并已成为疼痛研究领域的重要课题之一。目前研究表明，在急性疼痛刺激时，脊髓神经元释放的肽类、氨基酸类物质，在中枢疼痛感受中起重要的作用，其中以NMDA最为重要。氯胺酮是NMDA受体阻滞剂，如能阐明肌注氯胺酮的超前镇痛作用及其对骶管吗啡镇痛作用的影响，在小儿术后镇痛方面将有较高的临床应用价值和现实意义。 本研究术前肌注小剂量氯胺酮，通过视觉模拟评分(VAS)和客观疼痛评分(OPS)的观测，以评价小剂量氯胺酮对小儿骶管吗啡镇痛作用的影响及副作用。 方法 选择60例小儿，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄4-10岁，体重15-40kg，行择期下腹部手术，手术种类为：疝囊高位结扎术、鞘膜积液根治术、睾丸固定术等，全部病例均无呼吸循环等系统合并症。 用抽签法随机将患儿分为四组，每组15例。 SL组为对照组：肌注生理盐水，骶管注入1％利多卡因； KL组为肌注氯胺酮组：肌注氯胺酮，骶管注入1％利多卡因； SML组为骶管吗啡组：肌注生理盐水，骶管注入吗啡+1％利多卡因； KML组为联合用药组：肌注氯胺酮，能管注入吗啡一％利多卡因。 能管注人药液容量为0．7IllHkg（若药液容量按0．7IllHks计算超过20 IIl，则以20 Inl为最大容量人 手术前一天测血压、脉搏SpO。作为术前基础值。麻醉前用药为阿托品 0．01 mg／kg。KML组和 KL组入室前肌注氯胺酮 Zing／kg；SML组和 SL组肌注生理盐水 IInl。静注异丙酚 2．sing／kg行麻醉诱导，经面罩吸人二％－3％异氟醚加深麻醉，异丙酚10 m吵kg·h维持麻醉，然后行骰管穿刺。KML组和SML组骰管内注人含吗啡0．02 mg／kg的1％利多卡因溶液0．7Im／kg水L组和SL组骰管内注人1％利多卡因溶液0．7rnl／kg。以肛门松弛为骰管阻滞起效标志。手术结束后停止静脉和吸人药物，待患儿苏醒后呼吸循环系统平稳状态下送回病房。 术后分别于 2／J＊ 在4小时由同一对分组不知情的随访人员对各组患儿进行疼痛评分即VAS和OPS评分并记录呼吸循环功能状态，包括血压、心率、脉搏血氧饱和度等生命指征，以及恶心呕吐、皮肤癌痒、尿满留、由氯胺酮引起的精神症状等。 定量资料以均数。标准差k。S）表示，行单因素方差分析，均值间的两两比较采用SNK检验；定性资料以百分数表示，组间比较行 X‘检验。以 P＜0．05为差别具有显著性，以 P ＜ 0．01为差别具有非常显著性。 结 果 1．四组患儿的年龄、体重、手术时间、麻醉时间、肌注一切度时间、阻滞一切皮时间组间比较无显著性差异。 2．肌注小剂量氯胺酮组，术后 2／石J＼24小时的 VAS和OPS评分与对照组比较均降低，2户 ／J’时明显降低（P＜0．05人 ·2· 3．能管吗啡组，术后 2户S＊、、24小时的 VAS和 OPS评分与对照组比较显著降低u＜0．01人与肌注小剂量氯胺酮组比较也显著降低门＜0．01入 4．联合用药组的镇痛是确切的，VAS和OPS评分与对照组比较显著降低P＜0．01人且在观察的每一时点的＊“和0防评分在组间均是最低的。 5．术后各组HR川AP均升高，但没有临床意义。 6．术后四组患儿 SpO。均在96％以上。 7．术后KML组与SML组有恒痒、恶心呕吐，尿满留等并发症组间比较无差异。KL组和KML组无明显精神方面副作用。 讨 论 本研究中术前肌注小剂量氯胺酮组的VAS及OPS评分与对照组比较均降低，2小时／小时的VAS及OPS评分明显降低泽＜0．05X进一步证实术前肌注小剂量氯胺酮可减轻术后伤口的“过痛”，但不能根除疼痛，其效果不如骰管小剂量吗啡。在急性疼痛刺激时，组织损伤通过无髓鞘的C纤维传导伤害性刺激导致脊髓中的感觉传递发生变化，使脊髓背角神经元的感受区扩大一中枢敏感化，结果出现疼痛过敏、持续时间延长，甚至出现自发性疼痛。它可能系通过P物质、神经肽、和兴奋性氨基酸门 NM－DA）的释放所介导。实验已经证实中枢敏感化和NMDA受体激活有关，在实施伤害性刺激前给予NMDA受体阻滞剂氯胺酮能防止中枢敏感化的形成，减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，具。有超前镇痛作用。能管注人吗啡镇痛属直接镇痛，吗啡能减少或阻断C纤维向脊髓背角神经元的传递，从而阻止或延迟疼痛的发作。 从本研究结果可看出术前肌注氯胺酮联合骰管内小剂量吗啡 ·3·组与单纯骰管内小剂量吗啡组相比，术后24小时的VAS和OPS评分明显降低泽＜O．05X镇痛效果更好，而吗啡的副作用两组间无差异。表明术前肌注氯胺酮与骰管吗啡联合应用镇痛效果更好且不增加吗啡的副作用。 氯胺酮具有与剂量成正相关的