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目的垂体腺瘤是颅内最常见的肿瘤之一,标准经蝶窦入路可以安全地切除大部分垂体腺瘤,患者预后良好。但是如肿瘤呈侵袭性生长,广泛侵袭鞍旁区及斜坡区,会引起严重的临床症状,由于标准经蝶窦入路显露范围相对局限,难以完全切除肿瘤。此外,侵袭性垂体腺瘤具有独特的生物学行为,发病机理尚不明确。这些因素导致侵袭性垂体腺瘤的治疗效果较差,而且存在远期复发问题。因此,侵袭性垂体瘤的临床与相关基因研究是制定有效诊疗策略的基础。扩大经蝶窦入路通过扩大颅底骨质的切除范围,增加了显露范围,提高了肿瘤切除程度。上皮钙粘蛋白是一种细胞粘附分子,与肿瘤的侵袭关系密切,但其与垂体腺瘤侵袭性的关系尚未完全明确。Bmi-1和PIK3CA均系癌基因,与细胞的增殖、侵袭和凋亡等有关,在恶性肿瘤的发生、发展过程中起重要作用,它们是否与侵袭性垂体腺瘤的发病相关尚未见报道。本研究的目的是:总结采用扩大经蝶窦入路治疗侵犯前颅底、海绵窦及斜坡的垂体腺瘤手术经验;阐明上皮钙粘蛋白与垂体腺瘤侵袭性的关系及其临床意义;明确侵袭性垂体腺瘤中Bmi-1与PIK3CA的表达情况及其与肿瘤侵袭的关系。资料与方法1、回顾性分析北京协和医院自1999年9月至2008年3月采用扩大经蝶窦入路手术治疗的126例侵袭性垂体腺瘤连续病例资料。2、根据改良Hardy分级及Knosp分级,将11例垂体腺瘤患者分成非侵袭组和侵袭组,采用免疫组织化学和RT-PCR方法检测两组垂体腺瘤原代细胞的上皮钙粘蛋白表达水平。选用甲基转移酶抑制剂5-氮-2’-脱氧胞苷对侵袭组原代细胞进行去甲基化处理,通过免疫组织化学方法检测处理后的上皮钙粘蛋白表达水平,采用Boyden Chamber体外侵袭模型检测处理前后细胞侵袭能力的变化。3、以改良Hardy分级为标准,并结合病理学表现,将临床垂体腺瘤病例分为非侵袭组与侵袭组。收集手术切除的19例新鲜肿瘤标本,液氮保存,Trizol法提取总RNA,反转录成cDNA,real-time PCR法检测两组中Bmi-1基因与PIK3CA基因mRNA表达水平。对60例垂体腺瘤以及2例正常垂体的福尔马林固定石蜡包埋标本,采用免疫组织化学方法检测细胞增殖指标Ki-67以及P53蛋白、Bmi-1蛋白和PIK3CA蛋白的表达情况。通过SPSS13.0软件对两组病例的real-time PCR结果及免疫组化结果进行统计学分析。结果1、本组患者男性55例,女性71例。大腺瘤82例,巨大腺瘤44例。肿瘤向前颅底生长14例;向侧方生长包绕海绵窦111例,其中有3例侵入颞叶下方;向后方生长累及斜坡28例;同时突破鞍底向蝶窦方向生长47例;同时向两个方向以上呈侵袭性生长者59例。肿瘤全切除78例(61.9%),次全切除43例(34.1%),大部切除5例(4.0%)。术后并发症包括—过性脑脊液鼻漏7例;颅神经不全麻痹5例;全垂体功能低下5例;颈内动脉损伤2例;单眼失明2例;永久性尿崩症1例;鼻中隔穿孔2例;无死亡病例。2、在mRNA水平和蛋白水平,侵袭组上皮钙粘蛋白表达明显低于非侵袭组(P<0.05)。加入5-氮-2’-脱氧胞苷后,侵袭组原代细胞的上皮钙粘蛋白表达增强(P<0.01),并且侵袭能力降低(P<0.01)。3、侵袭组的Bmi-1基因与PIK3CA基因mRNA表达水平高于非侵袭组(P=0.020,P=0.013)。Bmi蛋白和PIK3CA蛋白在腺垂体中不表达。侵袭组Bmi-1蛋白和PIK3CA蛋白的表达高于非侵袭组(P<0.001,P=0.005)。Bmi-1蛋白的表达水平与肿瘤的预后相关(P=0.007)。结论1、扩大经蝶窦入路可以充分暴露向前颅窝底、海绵窦及斜坡生长的垂体肿瘤,提高了肿瘤全切除率,并发症相对较少。质地硬韧、侵犯包绕海绵窦以及呈多方向侵袭的肿瘤不容易彻底切除。该入路增加了显微镜下直视操作空间,有利于辨认肿瘤与神经、血管的关系,便于手术操作。术前影像学研究及内镜、神经导航等新技术的应用提高了肿瘤切除的疗效和安全性。2、上皮钙粘蛋白表达下调与侵袭性垂体腺瘤有关,原因可能是基因启动子区的甲基化。5-氮-2’-脱氧胞苷作用于侵袭性垂体腺瘤细胞可上调上皮钙粘蛋白的表达,同时可使细胞侵袭性降低。研究结果为今后探索侵袭性垂体腺瘤新型诊治方案提供了理论参考。3、Bmi-1基因与PIK3CA基因参与垂体腺瘤的形成过程,与肿瘤侵袭相关,为侵袭性垂体腺瘤提供了新的诊治策略。Bmi-1蛋白的表达水平能判断垂体腺瘤患者的预后,可能作为侵袭性垂体腺瘤的新型生物学标志物。