[背景]早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低出生体质量儿视网膜增殖性病变,可导致视网膜瘢痕、玻璃体出血甚至视网膜脱离,部分并发白内障、青光眼等,是儿童失明的重要原因,约占6%-18%。早产儿视网膜病治疗标准已经从阈值期病变ROP到高风险的阈值前期ROP,激光光凝术自1976年开始采用,目前已成为治疗阈值期ROP的首选方法。激光治疗ROP手术过程中通过双目间接眼底镜输出的激光能量刺激以及术中巩膜顶压器对巩膜的顶压等操作可造成患儿一定的疼痛和不适。急性疼痛严重程度的最可靠信息是通过自我描述表达,但新生儿不能用言语表达疼痛,对新生儿的疼痛评估主要通过间接指标表示,包括激素、行为及生命体征的监测。CRIES疼痛评分由美国Missouri大学制定,包括哭闹、SpO2>95%所需氧浓度、生命体征、面部表情、睡眠障碍等五项指标,用于评估32孕周以上新生儿的术中疼痛,满分10分,最低分0分,分值越高,疼痛越严重,1-3分为轻度疼痛,4-6分为中度疼痛,7-10分为重度疼痛,>4分应追加镇静、镇痛药治疗,该方法的可靠性、有效性在临床已得到广泛验证。当正确评估出患儿疼痛程度时,需要选择合适、有效的镇痛方法,既能缓解患儿疼痛,减轻疼痛对患儿造成的不利影响,又不至于造成过分镇痛、镇静对患儿产生全身各个系统的并发症。如何进行有效镇痛目前没有明确的指南,不同的医院对激光光凝术治疗ROP麻醉方式的选择有很大差异。目前国内多数医院在眼科手术室全身麻醉下实施该手术,虽然镇痛麻醉效果可靠,但操作较复杂,由于患儿系早产儿,多在新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit, NICU)诊治,转运不方便。而单纯眼部局部麻醉效果欠佳,普通镇静又难以保证患儿安静。因此选择一种能在NICU内实施的简便、有效、安全的镇痛方法是目前迫切需要解决的问题。[目的]本研究通过在NICU内对阈值期或阈值前期ROP患儿,分别采用苯巴比妥+地西泮联合表面麻醉、对乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮联合表面麻醉、芬太尼+苯巴比妥+地西泮联合表面麻醉等三种复合镇痛镇静方法进行激光光凝术,观察手术疼痛评分和术中及术后的不良反应,以探讨一种适合于在NICU对ROP患儿进行激光光凝术的简便、安全、有效的手术镇静麻醉和监护模式。[方法]1、研究对象与分组：选择2009年8月-2012年2月在深圳市妇幼保健院NICU收治的符合标准需进行激光治疗的阈值期ROP早产儿、低出生体质量儿75例,男55例(73.3%),女20例(26.7%)；男：女2.75：1,出生胎龄(26～34)周[(29.84±1.84)周]；手术时矫正胎龄(33～45.71)周[(38.63±2.39)周]；出生体重体质量750-1950g[(1319.73±260.04)g],出生体质量小于1000g6例(8%),出生体重体质量1000g-1500g47例(62.7%),出生体重体质量1500g-2000g22例(29.3%)；手术时体重体质量1550g-4160g[(2549.55±474.40)g]。按随机区组设计的结果分为3组：A组25例,采用苯巴比妥+地西泮+盐酸丙美卡因滴眼液,B组25例,采用对乙酰氨基酚+苯巴比妥+地西泮+盐酸丙美卡因滴眼液,C组25例,采用芬太尼+苯巴比妥+地西泮+盐酸丙美卡因滴眼液。2、术前准备及术前、术中给药：患儿于术前4h禁食,建立静脉通道,静脉滴注100g.L-1葡萄糖液4mg/kg.min,以预防患儿低血糖；术前2h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳,每20min1次,确定术前瞳孔散大至6mm×6mm以上；术前停用抗凝药物。A组患儿术前半小时静脉注射苯巴比妥10mg/kg,术前5分钟静脉注射地西泮0.4mg/kg及结膜囊滴入盐酸丙美卡因滴眼液,术中5-10min每只眼睛各追加一滴盐酸丙美卡因；B组在A组基础上加用对乙酰氨基酚10-15mg/kg(泰诺林滴剂),术前30min口服；C组在A组的基础上加用芬太尼1μg/kg/h,用推注泵持续静脉滴注直至手术结束(芬太尼0.1mg.kg-1+0.9%N.S稀释至100ml,浓度为1μg·kg-1·ml-1),术中上呼吸机辅助通气。所有患儿术中若出现躯体运动频繁、哭闹或有痛苦表情等情况则追加地西泮0.2mg/kg静脉推注。3、手术方法及手术时间：手术由眼科医师、新生儿科医师、护士及专业记录员来完成。对小儿采用专用开睑器开睑,术者选用半导体810nm波长激光,应用双目间接检眼镜激光输出系统对患眼周边视网膜无血管区进行光凝术。4、数据记录(1)利用CRIES (Crying, Requires O2saturation, Increased vitalsings, Expression, Sleeplessness)疼痛评估表,于术前0min、术中15min、30min、45min术末、术后15min、30min各评分一次,术中持续监护患儿呼吸、心率、心电波形、血氧饱和度等。低于4分提示疼痛可以耐受,高于4分需追加药物镇痛。(2)记录手术评分情况、术中追加药物情况、手术激光点数、手术时间。(3)术前2min及术后2mmin内分别采用微量血糖仪检测微量血糖1次；(4)记录术后不良反应发生情况和吸氧、上呼吸机、住院时间等。5、统计学处理：采用SPSS13.0软件统计分析处理。计量资料以均数±标准差(Χ±s夕表示。两组比较：正态分布采用两个独立样本t检验或配对t检验；三组比较：方差齐时采用单因素方差分析,两两比较采用LSD多重比较；方差不齐时采用Kruskal-Wallis Test,两两比较采用Dunnett-T3多重比较；计数资料采用卡方(χ2)检验,必要时进行连续性校正及使用四格表资料的FISH确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1、三组患儿全程CRIES疼痛评分结果(1)A组全程CRIES疼痛评分最低分0分,最高分5分,≥4分共4例,其中5分1例,4分3例,给予追加地西泮0.2mg/kg后均可顺利完成手术；B组最低分0分,仅1例4分(最高分),追加地西泮0.2mg/kg后完成手术；C组全程CRIES疼痛评分为1-2分,均未超过4分,无需追加给药；A组、B组和C组患儿最高分平均为(2.16±1.25)分、(1.76±0.83)分和(1.28±0.46)分,差异有统计学意义(χ2=9.831,P=0.007),但均小于公认的疼痛阈值4分,提示患儿在三种镇静、镇痛方法下疼痛均可耐受。(2)患儿全程疼痛评分>4分(需追加镇静药)的比例：A组最高(16.0%),其次为B组(4.0%)、C组为0,但经比较三组之间差异无统计学意义(χ2=5.571,P=0.119)。(3)对全程各时间点CRIES疼痛评分对比的结果显示,C组术中镇痛效果与A组、B组相当(术中15min、术中45min)或者优于A组、B组(术中30min、手术结束时),但术后C组镇痛效果明显差于A组、B组(术后15min、术后30min)。2、手术前后微量血糖比较三种镇痛方法的术后血糖较术前均有显著升高,差异有统计学意义(t=-3.709,-3.241,-4.974, P=0.001,0.003,0.000);但术前、术后血糖以及术前后血糖差值在三组间的差异均无统计学意义,分别为(F=1.221,P=0.301; F=2.061, P=0.357; F=0.948,P=0.392).3、不良反应：B组(对乙酰氨基酚组)发生率最少(2例,占8.0%),依次为A组(6例,占24.0%)、C组(10例,占40.0%),差异有统计学意义(χ2=7.018,P=0.030),其中B组与C组(芬太尼组)的差异有统计学意义(χ2=7.018,P=0.008),而A组(镇静组)与其他两组比较差异无统计学意义(x2=1.471, P=0.225; x2=2.381, P=0.123)。不良反应发生情况：①呼吸暂停：A组4例(16.0%),B组2例(8.0%),C组5例(20.0%)；②恶心、呕吐：C组2例(8.0%),A、B组未出现；③腹胀：A组2例(8.0%)；④嗜睡：C组1例(4.0%)；⑤心动过缓：C组2例(8.0%)。处理措施： A组有4例、B组2例术中出现1-2次呼吸暂停,予抚触、面罩加压给氧或鼻导管给氧后缓解；A组术后仍有3例(原4例中3例)出现呼吸暂停,其中1例予吸氧及静脉滴注氨茶碱等处理后好转,2例患儿需要呼吸机辅助通气经鼻持续气道正压通气(nCPAP)及同步间歇指令通气(SIMV)各1例后缓解；C组患儿中5例术后撤机后间断出现短暂呼吸暂停,予静脉滴注氨茶碱等处理后好转；C组2例术后出现恶心,症状轻无需处理；A组术后出现腹胀者,考虑与术中哭闹有关,术后予抚触按摩腹部,肛管排气处理后缓解；C组1例出现嗜睡,密切监测患儿生命体征稳定,无需处理：2例心动过缓患儿予0.5mg阿托品后缓解。4、术中、术后上机率、上机时间及吸氧时间：(1)术中A组、B组无需上机,C组全部上机；术后A组2例患儿反复呼吸暂停予呼吸机辅助通气,C组仅2例可立即撤机。(2)术后上机率：A组8.0%,B组0%,C组92.0%,经比较差异有统计学意义(χ2=35.280,P=0.000)。(3)术后上机时间及吸氧时间：C组上机时间(9.06±11.21)h,长于A组(2.64±9.14)h,差异有统计学意义(t=2.219,P=0.031)；三组吸氧时间分别为A组(7.36±17.72)h、B组(5.12±12.07)h、C组(42.68±28.80)h,差异有统计学意义(χ2=40.651,P=0.000)；其中A组与B组间比较无显著差异(P>0.05),而C组与其他两组间比较有显著差异(p<0.01),即术后C组吸氧时间显著长于A组和B组。5、手术时间与住院时间A、B、C三组患儿手术时间分别为(35.40±10.92) min、(34.48±8.59) min、(35.72±8.48) min,经比较三组差异无统计学意义(X2=0.085,P=0.959)；术后住院时间分别为(4.16±2.23) d、(4.40±1.50) d、(10.04±3.08)d,经比较差异有统计学意义(χ2=40.123,P=0.000)。提示患儿术后住院时间长短与手术时间的长短即视网膜病变的严重程度无关。[结论]1、在NICU内进行激光光凝术治疗ROP手术过程中,分别采用苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉、对乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉、芬太尼-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉等三种复合镇痛镇静方法,均能达到有效镇痛、镇静的效果,手术均可顺利完成；芬太尼组术中镇痛效果优于另外两组,但术后镇痛效果较差,且所有患儿均需气管插管,面临撤机困难等问题。2、根据手术前后血糖的变化,提示在三种复合镇痛镇静方法下患儿仍有-定的疼痛应激,该疼痛应激在三种镇痛镇静方法中无差异。3、对于生命体征稳定的ROP患儿进行激光光凝术,选择对乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉镇痛镇静,可减少有创操作次数,减少不良反应的发生率,减轻患儿医源性损伤,缩短住院时间,减少住院费用,值得在临床广泛推广。