目的随着中国经济的飞速发展,社会生活方式产生巨大变革,同时,国家大力推进医疗体制改革,不断完善社会医疗保障制度,人们的生活水平、医疗水平不断提高。人群寿命普遍延长,但疾病多发,尤其慢性病长期困扰中老年人群,人们的幸福指数下降。就当前我国疾病的流行病学统计资料而言,心血管疾病患病率逐年上升,并呈年轻化趋势,患者长期忍受病痛折磨。更严峻的是患者康复意识普遍缺乏,即使遵照医嘱服药,但不健康的生活方式未有改善,以及其他合并病的影响等等,依然反复发病,多次住院,发生心血管终点事件的概率增加,身体、心理和经济状况不堪重负,生活质量大大下降。由于形成冠心病“本虚标实”病机的主要因素是气虚、血瘀、痰阻,中医证型也会随着冠心病不同的康复时期而演变;而这些差异,既受到外因的影响,更与个体体质相关,体质的差异性在很大程度上影响疾病发生演变、转归预后上的差异及个体对治疗措施的不同反应性。所以,本研究试图观察已确诊为冠心病的患者,再次及多次住院时的基本情况、危险因素的管理情况和中医证型、个体体质的现实分布,从而了解再次及多次住院的冠心病患者心脏康复/二级预防的现状和中医证型、个体体质的分布情况,从而为群体冠心病患者中西医结合的预防、康复治疗提供参考。方法本项研究所选患者均是2017年-2018年在东直门医院心内科住院治疗的冠心病患者共109例,不限性别,其中已行PCI术的患者有69人,未行PCI术的患者40人。所有患者均以临床问卷调查联合查阅纸质病历的方式收集资料,调查内容主要包括:人口学基本资料、再入院的诊断治疗情况(介入或未介入)、危险因素的控制情况、中医证型与体质辨识等。诊断标准:稳定性心绞痛根据2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》;不稳定性心绞痛参考2012年《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》;非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死参考2012年《非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》;冠脉造影报告(病史);康复分期参考《冠心病康复/二级预防中国专家共识》界定;介入术后中医证型评定标准参考2013年郗瑞席、陈可冀等人制定的《介入术后冠心病中医证候诊断标准的评价》;未行介入术中医证型评定标准参考2002年修订的《中药新药临床研究指导原则》的证型分布;体质判定参照中华中医药学会于2009年正式发布的《中医体质分类与判定》标准。统计方法先建立数据库,核对无误后采用SPSS20.0统计软件进行资料分析。计数资料通过频数表示,计量资料通过均数±标准差来表示,组间比较用卡方检验。结果1性别、年龄和住院频次的分布情况:通过对109名冠心病患者的临床问卷调查和后期的数据统计分析,住院均次为3.74±2.477次;年龄中最大值为95岁,最小值为41岁,总体平均年龄为68.10±11.652岁;男性患者66人,占比60.55%,女性患者43人,占比39.45%。根据是否置入支架,分为PCI组(69人),非PCI组(40人)。再次及多次入院治疗的冠心病患者以男性居多(P<0.05),但住院频次的具体分布(2-4次/5-7次/8-10次/11-13次/14-16次)男女性别无差异(P>0.05)。男性冠心病患者再次及多次入院治疗的可能性较大,尤其是PCI组,但住院频次增加则分布差异不明显(P>0.05)。年龄分布上,冠心病患者住院治疗频次与年龄分层(40-49岁/50-59岁/60-69岁/70-79岁/80-89岁/90-99岁)组间无差异(P>0.05)。虽然该样本在推断整体趋势时,不具有统计学意义(P>0.05),但从109名冠心病患者资料的实际分布看,住院频次主要以2-4次为主,年龄集中在50-89岁,其中尤其聚集在60-79岁。2发病节气与住院频次的分布情况:该样本在评估实际情况时,不具有代表性(P>0.05)。但结合实际频数分布表可知,109名患者发病节气分布在20个节气中,分别是立春、大寒、小寒、大暑、大雪、惊蛰、立秋、小满、白露、雨水、寒露、小雪、冬至、谷雨、霜降、立冬、立夏、芒种、小暑、夏至。集中于立春、大寒、小寒、大雪,主要是在天气寒冷的冬季。其中,非PCI组的40名患者再入院的时间集中于大寒、小寒、大雪,PCI组69名患者再入院的时间集中于立春、大寒、大雪。3冠心病多重危险因素的管理情况:①吸烟:109名患者中,吸烟史54人,每日吸烟支数以1-10支居多(48%),吸烟烟龄以41-50年居多(25.93%),每日吸烟支数、烟龄与冠脉病变血管数量呈正相关关系(P<0.05),相关性显著(相关系数分别是0.243,0.287);每日吸烟支数、烟龄与住院频次相比,不具有代表性(P>0.05)。②饮酒:109名患者中具有饮酒史的有38人,占34.86%。将是否饮酒进行分组并分别与住院频次、冠状动脉病变血管数量进行比较,则不具有相关性(P>0.05)。③血压:109名冠心病患者中,高血压患者为92人(84.40%),其中高血压1级8人,高血压2级25人,高血压3级59人;并对高血压患者的控制水平进行统计,收缩压最大值为160mmHg,最小值95mmHg,平均值128.58mmHg;舒张压最大值110 mmHg,最小值45 mmHg,平均值75.05 mmHg。高血压3级者,冠脉病变血管数人数数量最多,住院频率高。但高血压分级与住院频率无显著相关性(P>0.05)。高血压分级与血压监测情况之间呈正相关关系,相关系数为0.309;并且组间分布差异具有统计学意义(P<0.01)④血糖:109名患者中,糖尿病者61人(55.96%),且结合冠脉病变血管数量可知,糖尿病合并三支病变的情况最多为29人(26.61%),是否合并糖尿病与住院频率无相关性(P>0.05)。但从实际情况看,合并糖尿病者在住院频次上仍比无糖尿病合并病者多。⑤血脂:109名患者中合并高脂血症者有92人(84.40%),其中检测载脂基因型者共有45人,E2/E3型7人(15.56%),E3/E3型35人(77.78%),E3/E4型3人(6.67%),可见E3/E3型居多,患心脑血管疾病没有明显倾向性。其血脂达标情况是TC 44.95%,TG 51.38%,LDL 57.80%,HDL 30.28%。⑥肥胖与饮食:腹型肥胖者为42人(38.53%)。饮食果蔬类在食物构成中仍然偏少且与冠脉血管病变数量分布有差异(P<0.01),三支病变人数最多。⑦运动:规律运动习惯与冠脉病变数量(P>0.05)、住院频次(P>0.05)相较,组间没有显著差异。但从109名患者实际情况看,冠脉病变程度重、住院频率高的患者规律运动少。⑧睡眠:PCI组失眠者(32人,46.38%);非PCI组失眠者(22人,55%)。4循证用药:PCI组和非PCI组的患者临床用药之间无差异(P>0.05)且用药集中于三药联合或是四药联合。用药情况与住院治疗频率的相关性是显著的(P=0.002<0.05),但住院治疗频率具体分层与联合用药比较,未显示组间有差异(P=0.743>0.05)。患者的用药依从性分析可知,漏服(57人,52.29%)、擅自停药(64人,58.71%)等不遵医嘱用药的现象较为多见,药品掌握度与文化程度(P<0.05)、年龄(P=0.019<0.05)均显示有相关性,但与住院频率却未显示出相关性(P=0.281,P>0.05)。复诊目的以“按月开药和开药时简单问下是否需要做检查”为主。5家族史:将患者在心血管疾病家族史的基础上,合并脑血管疾病家族史的、合并代谢性疾病家族史的、三者都存在的与冠脉病变支数、住院频次进行比较。该样本尚不能说明家族史与冠脉病变程度之间的差异性(P>0.05)。但合并代谢性疾病史在冠脉不同病变数量分布上具有差异性,fP=0.038<0.05,单支病变与三支病变间存在差异性,aP =0.019<0.05。6再入院及多次入院的基本情况:①冠脉病变程度:多支病变多见,其中三支病变者居多44人,占40.37%。支架置入数量上看,置入一枚支架者最多,34人,其中一人共置入10枚支架。置入次数而言,最少1次的居多,50人,最多有6次的。从冠脉造影结果看,出现支架内再狭窄的有4人。就支架置入原因而言,以急性心肌梗死(40.68%)、不稳定性心绞痛(55.93%)为主。冠脉病变血管数量与住院频次之间无显著差异(P=0.4501>0.05),但从实际频数分布看,三支病变的患者仍比单支或双支病变的患者住院频繁。②再发心血管事件:PCI组与非PCI组再发心血管事件存在差异(P<0.01),PCI组再发心血管事件以心绞痛(73.91%)为主,非PCI组除以心绞痛(35%)居多外,还表现为心力衰竭(22.5%)亦不在少数。同样,导致患者就诊的主要症状,也存在统计学意义(P<0.01)。PCI组以胸闷痛(57.97%)为主,非PCI组除以胸闷痛居多(30%)外,还表现为气短、喘憋(22.5%)等心衰症状以及头晕头痛(15%)症状,此与再发心血管事件疾病相一致。7心脏康复:心脏康复知晓率、参与率均低,109名患者中43人(39.10%)表示听说过;29人(26.4%)表示从未听说过,16人(14.5%)曾参加过后停止。就康复形式而言,66人(60%)希望在医院进行,获得专业指导;31人(28.2%)希望在社区进行。将69名PCI术后患者的康复分期与住院频次分析,统计有差异(P<0.01)。PCI术后康复工Ⅲ期的患者入院频率较高。8中医证型分布:PCI组气虚、血瘀、痰浊三大证素在住院频率间分布无差异(P>0.05)。以复合证型为主(63人,91.30%),其中气虚血瘀痰阻证人数最多,占38.10%。气虚、血瘀、痰浊三大证素在康复分期间分布无差异(P>0.05)。康复工期尚可见单一证型,康复Ⅲ期则以复合证型为主。康复早期尚有虚证因素,比如气虚、阴虚等的存在,而康复后期则以气虚、痰、瘀因素占比较多。非PCI组中,单一证型、复合证型均较多。在入院频次较少,即患者第2-4次入院治疗时,单一证型中痰阻心脉证、气虚血瘀证居多,复合证型中痰瘀互阻证、气阴两虚合痰阻心脉证同样居多;且单纯的血瘀证不常见,多有兼夹。9体质类型分布:69名PCI术后的冠心病患者前三位的三种体质分别是:气虚质(28 人%,42.03%)、血瘀质(13 人,18.84%)、痰湿质(11 人,15.94%)。40 名非 PCI术后的冠心病患者前三位的三种体质分别是:气虚质(17人,40%)、痰湿质(10人,22.5%)阴虚质(5人,12.5%)。且根据体质评判标准,兼夹体质十分多见,几乎都带有1种或2种其余体质类型的倾向。住院频次方面,该样本在评估整体趋势时不具有统计学意义(P>0.05)。但从实际频数分布表可知,69名PCI组患者中,三种体质类型的住院次数分布为:气虚质>血瘀质>痰湿质。40名非PCI组患者中,三种体质类型的住院次数分布为:气虚质>痰湿质>阴虚质。结论1男性患者再次及多次住院治疗的可能性较大,老年女性患者再次及多次住院治疗的可能性上升。反复入院治疗的发病时间集中于天气寒冷的冬春季。2冠心病患者无论是否置入支架,其危险因素的自我管理状况欠佳;服药依从性差;规律性复诊内容单一,自我管理意识欠缺;康复意识淡薄;这与患者年龄、文化程度、自理能力等密切相关。3心脏康复的五大处方(药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)和戒烟处方)以及危险因素管理的联合干预,临床现实尚难以实现。患者和临床医生将重点放在疾病的治疗方面,忽视预防;而且五大处方中的运动处方、营养处方、心理处方实施困难,需要综合性的医疗团队整体规划,真正实现心理-生物-社会医学模式需要医疗机构、专业团队的共同努力,患者、医生、医疗机构的互相配合,任重而道远。4冠心病患者病机围绕“痰、瘀、虚”三方面,随着疾病的不同分期,各有侧重。气虚、血疲、痰浊三大证素,既可单独存在又可互相兼夹。病发是以标实“痰、瘀”为主,而本虚则贯穿始终,尤其在后期“气虚”十分凸显。证型以复合证型为主,痰瘀互阻证、气虚血瘀痰阻证较为普遍。中医体质分型同样围绕气虚质、血瘀质、痰湿质三种类型,单一体质类型少见,多有其余体质类型倾向的兼夹,宜辨体施治。