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手术切除是目前肝癌治疗的首选方法,但手术切除的突出问题是切除率低,术后复发率高。对不同大小肝癌的根治性切除切缘应距离病变到底多远,既能保证手术安全,又能完全切除癌周肝组织内的微转移灶,目前仍无定论,也缺乏大批临床病例的前瞻性研究作为理论依据。为进一步探讨对于不同大小的肝癌根治性切除切缘的合适距离,我们进行了如下研究。第一部分 114例肝癌微转移的回顾性研究[目的] 探讨无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者瘤外肝组织内微转移的发生情况。[方法] 回顾性分析本组2001年11月至2003年3月间114例无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者120次手术标本常规病理切片,镜下观察有无包膜、有无微卫星灶或微癌栓并测量其远端距肿瘤边缘的距离。采用SPSS10.0和SAS6.12统计软件包分析。[结果] 在120例次肝癌患者中:24例(20%)镜下无包膜,54例(45%)包膜不完整,42例(35%)包膜基本完整;26例次瘤外肝组织内发现微转移灶,占21.67%;其中16例次有微卫星灶27个(1～10个/例),6例次有微癌栓12个(1～3个/例),4例次有微癌栓26个(3～15个/例)和微卫星灶5个(1～2个/例)。在95%、99%和100%的病例中微转移灶分别在距离原发瘤边缘或包膜外3.9mm、5.9mm和6.7mm以内。瘤外肝组织内微转移灶的发现率在镜下包膜不完整者中较高(p<0.05)。[结论] 无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者微转移100%在距离原发瘤边缘或包膜外6.7mm内。 第二部分 77例肝癌微转移的前瞻性研究[目的] 进一步探讨术前影像学检查未发现癌栓或子灶的肝癌患者瘤外肝组织内微转移的发生情况及其与临床病理特征的关系。[方法] 前瞻性研究本组2003年3月至2003年11月间连续77例术前影像学检查未发现癌栓或子灶的肝癌患者的手术标本及石蜡切片,肉眼观察肿瘤距切缘的大小、有无子灶或癌栓,镜下观察有无包膜、有无微卫星灶或微癌栓并测量其远端距肿瘤边缘的距离。采用SPSS10.0和SAS6.12统计软件包分析。[结果] 77例肝癌患者中:9例肉眼有癌栓,6例有子灶,3例有癌栓和子灶;12例(15.6%)镜下无包膜,55例(71.4%)包膜不完整,10例(13.0%)包膜基本完整。无肉眼癌栓或子灶的59例肝癌患者中25例发现瘤外肝组织内微转移灶,占42.37%;其中5例有微卫星灶9个(1～3个/例),12例有微癌栓69个(1～20个/例),8例有微癌栓37个(1～12个/例)和微卫星灶34个(1～20个/例)。在95%、99%和100%的病例中微转移灶分别在距离原发瘤边缘或包膜外4.5mm、5.5mm和6.0mm以内。术前影像学检查未发现而术中探查发现有肉眼癌栓或子灶的18例肝癌患者中14例发现瘤外肝组织内微转移灶,占77.78%,其中1例有微卫星灶3个,5例有微癌栓56个(1～18个/例),8例有微癌栓154个(6～33个/例)和微卫星灶54个(2～11个/例)。在95%、99%和100%的病例中微转移灶分别在距离原发瘤边缘或包膜外18.5mm、18.5mm和19.0mm以内。瘤外肝组织内微转移灶的发现率与患者术前血清AFP水平(P<0.0001)、有无肉眼癌栓或子灶(P<0.0001)和肿瘤大小(P=0.0015)在统计学上呈正相关;瘤外肝组织内微转移灶的发现率在镜下包膜<WP=6>不完整者中较高(p<0.05)。[结论] 对无肉眼癌栓或子灶、无肝外转移的肝癌切除99%和100%的微转移灶所需最小切缘分别为5.5mm和6mm;而对有肉眼癌栓或子灶的肝癌切除99%的微转移灶所需最小切缘应大于18.5mm。第三部分 无瘤肝体积的临床研究及理论探讨[目的] 从临床和理论两个方面研究肝切除量与术后肝功能、并发症和切缘的关系。[方法] 测算前瞻组77例切除标本的肿瘤体积及无瘤肝体积;根据CT测算前40例患者的无瘤肝体积;在理想情况下推导并计算不同大小肝癌在不同切缘时理论切除的无瘤肝体积,前瞻性分析切肝量、无瘤肝切除率(PHRR)与术后肝功能、并发症和切缘的关系。采用SPSS10.0和SAS6.12统计软件包分析。[结果] 77例肝癌手术切缘为0～30mm(5.13±4.87),其中24例切缘为0,24例为1～5mm,13例为5～10mm,10例为10～15mm,6例≥15mm。切除标本肝癌体积为1.2～1245cm3(107.6±123.8),无瘤肝体积为5～543cm3(152.7±93.1)。40例肝癌CT测算的无瘤肝体积为678～1771cm3(1079±179);PHRR为0.3%～40.2%(14.0%±9.3%)。PHRR≤20%、20%～30%和>30%三组间术后并发症发生率(p<0.0001)、并发症积分(p=0.0018)和术后1周内总胆红素(TBIL)最大值(p=0.002)在统计学上不同,1、2组低于第3组,在p<0.05水平有意义。术后并发症积分为0、1～2和3～6分三组间PHRR在统计学上不同(p=0.021),第1组低于第3组,在p<0.05水平有意义。术后1周内TBIL最大值与术前PT值(p=0.007)和手术大小(p=0.043)在统计学上呈正相关;术后1周内前白蛋白(PAB)最小值与术前PT值(p=0.002)、TBIL值(p=0.006)和标本无瘤肝体积(p=0.014)在统计学上呈负相关;术后并发症积分与肝门阻断时间(p=0.026)、PHRR(p=0.042)和术前PT值(p=0.030)在统计学上呈正相关。假设肿瘤为球体(半径R),肝组织覆盖肿瘤一半,最小切缘为d,理论上需切除无瘤肝体积V=2π[(R+d)3-R3]/3。以切除肿瘤标本的最小切缘计算的理论切肝量与实际切肝量相比,当肿瘤位于右半肝和左内叶且肿瘤较小时,多数情况下实际切肝量大的多;而当肿瘤位于右半肝和左内叶且肿瘤较大时,多数情况下两者相差不大;而当肿瘤位于左外叶或向外生长时,多数情况实际?