[背景]近年来,糖尿病患者的发病率逐年增加,糖尿病并发症的发生也随之不断增加。糖尿病并发下肢血管病变(diabetic lower extremity arterial disease, DLEAD)是非糖尿病患者的7-10倍[1，2],部分患者在诊断糖尿病时即已存在,并随年龄、病程的增加而发病增多[3,4]。常见症状为间歇性跛行,表现为肢体运动时疼痛、不适或疲劳,休息后缓解。然而仅1/3的DLEAD患者具有典型的间歇性跛行症状,>50%患者无症状或症状不典型,其余DLEAD患者则症状较严重,可表现为静息痛、组织坏死或坏疽。患者由于存在周围神经病变,肢体感觉减退,症状往往比非糖尿病患者更不明显,仅表现出下肢疲劳感、步行速度减慢等[5，6]。DLEAD患者下肢病理改变较非糖尿病下肢动脉疾病患者更严重,病变范围更弥漫,更容易向肢体远端发展。无论对糖尿病还是非糖尿病患者,下肢动脉疾病是下肢截肢的主要危险因素。即使患者无症状,下肢动脉疾病也是全身心血管、脑血管疾病的标志。因此早期发现糖尿病下肢血管疾病,早期进行干预治疗,可减轻患者临床症状,降低临床DLEAD的致残率和截肢率、心血管事件的发生率[7,8,9],提高患者生活质量,改善远期预后。糖尿病下肢血管病变的治疗是多方面的,以缓解症状、减慢动脉粥样硬化进程和控制危险因素为原则。其中包括外科治疗、介入治疗[10,11,12,13]、内科治疗[14,15,16]等。内科治疗包括危险因素的控制,如戒烟、减轻体质量、降压、降脂、控制血糖等。抗血小板治疗,如阿司匹林、氯吡格雷的应用,血管扩张药物治疗等等[17]。研究表明,硫辛酸(lipoic acid,LA),亦称α-硫辛酸(a-lipoic acid, ALA),有改善动脉粥样硬化患者血管内皮功能的作用。丹参(Salvia miltiorrhiza Bunge)可扩张血管,改善循环。硫辛酸是一种天然的二硫化合物,在体内可以转变为二氢硫辛酸(DHLA,还原型),LA和DHLA都具有很强的抗氧化性,它们在体内协同作用,是已知天然抗氧剂中效果最强的一种[19,20]。研究表明,硫辛酸使动脉粥样硬化患者血浆纤溶酶原激活剂-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1,PAI-1),白介素-6等炎症因素减少,脂质氧化终产物MDA减少,抗氧化物质谷胱甘肽(L-Glutathione, GSH)增加,从而降低氧化应激水平,减少机体炎症因素,改善NO介导的血管舒张,改善血管内皮细胞的功能[21,22,23,24]。硫辛酸是否能改善糖尿病下肢血管病变患者下肢血管舒张功能?这在以往的研究中未见报道。丹参的主要有效成分为丹参酮等脂溶性成分和丹酚酸等水溶性成分两部分。药理研究结果表明丹参具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、防止心肌缺血、改善微循环等[25]。丹参能否改善糖尿病下肢血管病变患者下肢血管舒张功能?与硫辛酸相比较,疗效如何?目前尚未见有研究报道。糖尿病血管病变早期以血管内皮依赖性舒张功能受损为主,可能是糖尿病血管病变发生的始动因素和基本病理生理改变[26],核心为血管内皮细胞功能障碍。内皮细胞是血液和血管平滑肌之间的重要屏障,分泌的多种活性物质处于精密的平衡状态,维持血管正常的生理功能。当内皮细胞功能紊乱、分泌活性物质失衡时,则造成血管的病理改变[27,28,29]。氧化应激为糖尿病并发症的共同基础。氧化应激能够改变血浆脂质蛋白谱、凝血系统。主要机制如下：一高糖加重低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)氧化的易感性。氧化低密度脂蛋白(oxDL)破坏单核细胞、平滑肌细胞特异性LDL受体的识别能力,导致变性LDL通过胞吞途径在胞内不断积累,最终形成泡沫细胞。后者是形成动脉粥样硬化的关键。二活性氧(reactiveoxygen spicies,ROS)作用于花生四烯酸,分别通过环氧化和醋氧化反应产生前列腺素和白三烯,趋化白细胞浸润,诱导炎性反应的发生。通过不同机制导致血栓和血液高凝状态,包括诱导前列腺素产生、凝血酶激活等,从而诱发血管病变。硫辛酸及丹参是否能改变糖尿病下肢血管病变患者氧化应激相关因素如MDA, GSH?如果能改变,该两种药物是否有差异?以往的研究未曾涉及。炎症是糖尿病血管病变的原因之一。糖尿病患者促炎因子如白细胞介素(inter-leukin,IL)-1,-6、活性氧、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等表达明显增加,促进黏附分子表达,增加炎症趋化因子和凝固蛋白,如：血浆纤溶酶原激活剂-1(PAI-1)、纤溶酶原激活物和组织因子分泌,诱导血管调节物释放,造成血管功能改变。硫辛酸及丹参能否改变糖尿病下肢血管病变患者炎症相关因素：如白介素-6,血管细胞粘附分子-1(vascular cell adhesion molecule1, VCAM-1), PAI-1?如果有影响,该两种药物是否有差异?我们还不得而知。步行受损问卷(Waling Impairment Questionnare,WIQ)可用于评价下肢血管病变患者的行走能力、生活质量、治疗效果,是一种简便、经济、实用性强的可靠评分方法,在国外广泛应用。基于对以上已有研究的思考,本实验共分为四部分。本实验拟比较α-硫辛酸及丹参对糖尿病下肢血管病变患者WIQ评分的影响,临床症状的改善,及是否对造成血管内皮功能改变的氧化应激相关因素、炎症相关因素有所改善进行探讨。第一部分：α-硫辛酸与丹参治疗糖尿病下肢血管病变临床疗效观察[目的]观察α-硫辛酸、丹参对糖尿病下肢血管病变的临床疗效。[方法]1、以糖尿病下肢血管病变患者为研究对象,排除严重心、肝、肾功能不全者,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,ABI<0.9。入院后均使用胰岛素控制血糖。2、入院后测量血压、体重指数(BMI)、踝肱指数(ABI)、空腹测血脂、血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)等。3、分组：1)α-硫辛酸+丹参组(A组,n=20,α-硫辛酸600mg/d,丹参40mg/d, iv by drip,共21天),2)丹参组(B组,n=20,丹参40mg/d,iv by drip,共21天)5、根据步行受损问卷(walking impairment questionare,WIQ)评分,观察各组用药前后评分的变化。6、根据临床症状评分,观察各组用药前后评分的变化。[结果]1.各组治疗前WIQ量表评分比较无显著统计学差异(P>0.05)。2.各组治疗前后WIQ量表评分比较差异有显著性统计学意义。分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。。3.各组治疗后WIQ量表评分变化比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著增高。4.各组治疗前症状评分差异无显著性统计学差异(P>0.05)。5.各组治疗前后症状评分比较差异有显著性统计学意义,分别为：麻木感：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P=0.008)。冷感：麻木感：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P=0.008)。静息痛：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P=0.005)。6.两组治疗后症状评分变化比较差异有显著性统计学意义,其中分别为：麻木感变化：A组较B组高,差异有显著性统计学意义(P=0.002)。冷感变化比较, A组较B组高,差异有显著性统计学意义(P=0.004)。静息痛变化比较, A组较B组高,差异有显著性统计学意义(P=0.002)。[结论]1.在纠正患者代谢紊乱后,糖尿病下肢血管病变患者WIQ及症状评分可得到改善。2.a-硫辛酸+丹参显著改善糖尿病下肢血管病变患者WIQ评分。3.丹参可改善糖尿病下肢血管病变患者WIQ评分,但α-硫辛酸+丹参显著优于丹参。4.α-硫辛酸+丹参显著改善糖尿病下肢血管病变患者症状评分。5.丹参可改善糖尿病下肢血管病变患者症状评分,但α-硫辛酸+丹参改善患者WIQ评分显著优于丹参。第二部分：α-硫辛酸与丹参对糖尿病下肢血管病变患者血流介导的血管舒张变化(FMD)[目的]观察α-硫辛酸、丹参对糖尿病下肢血管病变患者内皮依赖的血管舒张功能(flow-mediated dilation,FMD)的影响。[方法]1、以糖尿病下肢血管病变患者为研究对象,排除严重心、肝、肾功能不全者。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。ABI<0.9。2、分组：1)α-硫辛酸+丹参组(A组,n=20)2)丹参组(B组,n=20)3、采用12MHz高频线阵探头的彩色多普勒超声诊断仪测量肱动脉舒张期末血管内径。4.用带袖套式充气止血带的血压计加压300mmHg,持续4—5分钟,迅速放气,放气后45—60s于同样部位再测舒张期末血管内径。[结果]1、各组治疗前后肱动脉内径比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。2、各组治疗前后FMD比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。3、两组治疗后FMD比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著增高。[结论]1、在纠正患者代谢紊乱后,糖尿病下肢血管病变患者内皮依赖的血管舒张功能可得到改善。2、α-硫辛酸+丹参可显著改善糖尿病下肢血管病变患者内皮依赖的血管舒张功能。3、丹参可改善糖尿病下肢血管病变患者内皮依赖的血管舒张功能,但α-硫辛酸+丹参改善内皮依赖的血管舒张功能显著优于丹参。第三部分：α-硫辛酸及丹参对糖尿病下肢血管病变氧化应激相关因素的影响[目的]观察α-硫辛酸、丹参对糖尿病下肢血管病变患者血清氧化应激因素的影响。[方法]1、以糖尿病下肢血管病变患者为研究对象,排除严重心、肝、肾功能不全者。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。ABI<0.9。2、分组：1)α-硫辛酸+丹参组(A组,n=20)2)丹参组(B组,n=20)3、采用硫代巴比妥酸法测定MDA。4、采用二硫代二硝基苯甲酸反应法测定GSH。[结果]1.各组治疗前血浆GSH浓度比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。2.各组治疗前后血浆GSH浓度比较,差异有显著性统计学意义,分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。3.两组治疗后血浆GSH浓度比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著增高。4.各组治疗前血浆MDA浓度比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。5.各组治疗后血浆MDA浓度比较,差异有显著性统计学意义,分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。6.两组治疗后血浆MDA浓度比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著增高。[结论]1.在纠正患者代谢紊乱后,糖尿病下肢血管病变患者血浆GSH浓度升高,MDA浓度降低。2.α-硫辛酸+丹参可显著增加血浆GSH浓度。3.丹参可增加血浆GSH浓度,但α-硫辛酸+丹参增加血浆GSH浓度显著优于丹参。4.α-硫辛酸+丹参可显著降低血浆MDA浓度。5.丹参可降低血浆MDA浓度,但α-硫辛酸+丹参降低血浆MDA浓度显著优于丹参。第四部分：α-硫辛酸及丹参对糖尿病下肢血管病变患者炎症相关因素的影响[目的]观察α-硫辛酸、丹参对糖尿病下肢血管病变患者炎症相关因子的影响。[方法]1、以糖尿病下肢血管病变患者为研究对象,排除严重心、肝、肾功能不全者。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。ABI<0.9。2、分组：1)α-硫辛酸+丹参组(A组,n=20)2)丹参组(B组,n=20)3、使用Elisa法检测血浆IL-6。4、使用Elisa法检测血浆VCAM-1。5、使用Elisa法检测血浆PAI-1。[结果]1.各组血浆IL-6浓度比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。2.各组治疗前后血浆IL-6浓度比较,差异有显著性统计学意义,分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P=0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P=0.010)。3.两组治疗后血浆IL-6浓度变化比较差异有显著性统计学意义(P=0.001)。A组较B组显著降低。4.各组治疗前血浆VCAM-1浓度比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。5.各组治疗后血浆VCAM-1浓度比较,差异有显著性统计学意义,分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。6.两组治疗后血浆VCAM-1浓度比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著降低。7.各组治疗前血浆PAI-1浓度比较差异无显著性统计学意义(P>0.05)。8.各组治疗后血浆PAI-1浓度比较,差异有显著性统计学意义,分别为：A组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001),B组治疗前后比较,差异有显著性统计学意义(P<0.001)。9.两组治疗后血浆PAI-1浓度比较差异有显著性统计学意义(P<0.001)。A组较B组显著降低。[结论]1.在纠正患者代谢紊乱后,糖尿病下肢血管病变患者血浆IL-6、VCAM-1、PAI-1浓度降低。2.α-硫辛酸+丹参可降低血浆IL-6浓度。3.丹参可降低血浆IL-6浓度,但α-硫辛酸+丹参降低血浆IL-6浓度显著优于丹参。4.α-硫辛酸+丹参及丹参可降低血浆VCAM-1浓度。5.丹参可降低血浆VCAM-1浓度,但α-硫辛酸+丹参降低血浆VCAM-1浓度显著优于丹参。6.α-硫辛酸+丹参及丹参可降低血浆PAI-1浓度7.丹参可降低血浆PAI-1浓度,但α-硫辛酸+丹参降低血浆PAI-1浓度显著优于丹