研究目的分级诊疗的建立与实施旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局,解决资源配置不均衡,从而增加患者基层的就诊率,缓解大医院“人满为患”的就医压力,促进"小病进社区,大病进医院"的良好就医格局的形成。而患者作为医疗服务的利用者,其就医行为中首诊机构的选择直接影响到分级诊疗制度中基层首诊的落实情况。因此,本文在分级诊疗这一特定的背景之下,对重庆市患者首诊机构选择行为展开调查,重点了解患者对分级诊疗的政策认知情况,结合计划行为理论等综合分析影响患者首诊机构选择行为的个体因素、基层医疗服务可及性因素以及政策认知因素,深入探讨各因素的具体作用机制,从患者层面分析分级诊疗制度实施的现状与发展前景,找出问题的突破点,有针对性地提出对策建议,以推进分级诊疗制度的全面贯彻落实,进而实现医疗卫生资源的合理配置。研究方法1.采用文献研究法构建重庆市患者首诊机构选择行为理论框架,形成后续研究的基础。2.设计分级诊疗制度下重庆市患者首诊机构选择行为调查问卷,其内容从个体因素、基层医疗服务可及性因素、政策认知因素方面提出假设,采用预调查修改完善问卷后进行正式调查。采用分层、方便抽样方法对重庆市六区(县)一、二、三级公立医疗机构共24家当日门诊与住院患者进行调查,收集相关数据,运用描述性分析、卡方检验、二元logistic回归的统计学方法进行数据分析。3.对调查区县的的卫生行政机关的工作人员、医疗机构的管理人员和部分医务人员、患者进行访谈,详细了解访谈对象视角的分级诊疗工作的开展情况,以及在这背景下患者首诊机构选择行为的现状。研究结果本次问卷累计发放了1980份,收回1946份,剔除填写不完整问卷,有效问卷1878份,有效率94.8%。本次调查的1878名患者中,男性患者有806人,占42.9%;女性患者有1072人,占57.1%。患常见病多发病后倾向选择去二级及以上医疗机构的患者有758名(40.4%),倾向选择去基层医疗机构就医的患者有1120名(59.6%)分级诊疗政策认知方面,医保政策的知晓度为33.1%,满意度为50.3%,54.6%的患者认可医保政策;药物零差率政策的知晓度为43.2%,满意度为37.4%,45.8%的患者认可药品零差率的政策;基层首诊政策的知晓度为26.4%,满意度为48.8%,52.2%的患者认可基层首诊制政策;家庭医生的知晓度为44.8%,满意度为43.3%,67.8%的患者认可家庭医生政策;双向转诊的知晓度为24.3%,满意度为33.4%,66.6%的患者认可双向转诊。本研究分别从三个方面对重庆市患者首诊机构选择行为影响因素进行单因素分析,结果如下:第一,个体特征方面:患者的性别、现居地年龄、教育程度、就业状况、月收入对其首诊就医机构选择存在差异,差异具有统计学意义(p<0.05)。第二,医疗服务可及性方面:离最近基层医疗机构距离和基层医疗机构就诊时间差异具有统计学意义(p<0.05)。第三,政策认知方面:医保政策的认可情况、药品零差率政策的知晓度和满意度、基层首诊的知晓度和满意度、家庭医生的知晓度和满意度、双向转诊的知晓度和满意度对患者的首诊机构选择存在差异,差异具有统计学意义(p<0.05)。进一步的二元logistic回归分析结果显示:第一,个体特征方面:年龄越大的患者越倾向选择去基层医疗机构进行首诊;现居在城镇的患者比居住在农村的患者更倾向于选择二级及以上医疗机构首诊;月收入越高的患者越倾向于二级及以上医疗机构进行首诊。第二,医疗服务可及性方面,离基层医疗机构越远、基层医疗机构就诊时间越长的患者更倾向于去二级及以上医疗机构首诊。第三,政策认知方面,认可医保政策的患者越倾向选择去基层进行首诊。对药品零差率知晓度、满意度越高的患者越倾向于去二级及以上医疗机构就诊。对基层首诊政策知晓度和满意度、对家庭医生政策知晓度越高越倾向选择基层进行首诊。讨论和建议1.患者个体特征、基层医疗服务可及性和服务能力是影响患者首诊机构选择的重要因素。2.从政策认知对行为选择影响的角度来看,患者对医保政策的知晓度、满意度对首诊机构选择影响差异性并不显著,说明医保对引导患者基层首诊的实际效益并不理想;患者对药品政策越知晓和越满意,就越倾向于选择二级及以上医疗机构做为首诊机构,说明实施全部公立医院药品零差率这种“一刀切”的做法并不能促进患者基层首诊;对基层首诊政策的认可情况与患者的机构选择无关,是因为患者对政策本身的知晓度与满意度较低和基层服务能力不足;对家庭医生知晓度越高的患者越会选择基层进行首诊,说明提高家庭医生知晓度十分重要;双向转诊政策的知晓度、满意度以及认可情况与首诊机构选择无关,说明转诊制度本身还需完善。3.重庆市完善分级诊疗制度的对策。政府层面:完善医疗保障制度,助力分级诊疗格局的形成;完善基本药物制度,加强机构间药品目录衔接;加大信息化建设力度,优化患者家庭医生签约和转诊平台。医疗机构层面:加强基层医疗机构服务能力建设,满足患者就诊需求;推进紧密型医联体建设,完善信息共享网络。患者层面:加强制度宣传,促进形成分级诊疗意识;强化健康教育,培养健康观和理性治疗观。