背景与目的广西壮族自治区是我国艾滋病患病率较高的省份之一,也是我们国家艾滋病中医治疗最早的试点省份。本课题研究的目的在于探索广西壮族自治区HIV感染者和艾滋病(AIDS)患者接受中药治疗的认知、体验、态度、信念、满意度,探讨影响患者治疗依从性的相关因素;通过对随机对照试验研究进行综合,以评价中医药治疗AIDS相关腹泻的疗效与安全性。方法研究一:以半结构化定性访谈研究的方法在广西壮族自治区3家中医医疗机构中访谈40名接受中药治疗的HIV感染者及AIDS患者,通过目的性抽样方法获取受访者,抽样过程按照动态抽样和信息饱和的原则进行,抽取个体特征尽量考虑到不同的受访者,并验证信息饱和性。所有访谈均在医生办公室进行,省会城市的访谈有条件在单独的场合进行,普通地级市和县城的访谈需要医生或护士在场担任翻译。访谈前由医生进行引荐,与访谈对象进行初步的交流与熟悉,进而取得知情同意。访谈中按照访谈提纲的内容灵活变动具体问题,使对象能够完全理解问题的含义。单次访谈时间约为20至40分钟,所有访谈经过知情同意之后使用录音笔(索尼专业录音笔ICD-P520)进行录音,同时纸笔记录。录音资料被转录为文字转录稿,并使用主题分析的方法分析资料,分析工具为RQDA软件(Version:0.2-8.黄荣贵)。研究二:系统检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library中的临床试验注册库,纳入建库至2016年12月的中医药(中药、针刺、艾灸、贴敷)治疗AIDS相关腹泻的随机对照试验(randomized clinical trials,RCTs),设计资料提取表,由2人独立进行文献筛选和资料提取,不一致之处与第三人讨论决定。文献质量评价采用Cochrane手册推荐的"偏倚风险"(risk of bias)评估工具,数据分析使用RevMan 5.3软件。对临床异质性低的数据进行Meta分析定量综合,使用Ⅰ2检验异质性,12<50%,采用固定效应模型,Ⅰ2≥50%,则采用随机效应模型;对无法定量综合的数据进行定性描述。主要结局指标包括腹泻频率、粪便总量、粪便性状以及腹泻评分量表,次要结局指标包括症状改善情况、症状改善时间、住院时间、体重、复发率、CD4细胞计数、生活质量和安全性结局。采用GRADEproGDT在线软件制作结果概要表。使用Stata 14软件(StataCorp LLC)和Egger’ s线性回归法检验发表偏倚。结果本研究在广西地区3座不同级别城市(省会城市,普通地级市,县城)的中医医疗机构进行,采用目的性抽样方法通过门诊医生引荐抽取40名HIV/AIDS患者,对其进行了半结构化个体访谈。所有访谈对象均来源于国家"中医药艾滋病试点项目"中的"广西中医药防治艾滋病基地建设项目",对所有访谈对象均取得书面或口头的知情同意。访谈对象对访谈的依从性很高,没有出现拒绝访谈或中断访谈的情况,但受限于文化程度和访谈对象个性的因素以及时间限制,访谈对象对不同问题回答的详细程度不同。转录文字105316字,分析步骤包括熟悉资料、形成初步的主题框架、建立索引(编码),绘制导向图,形成整体分析谱并进行阐释。主题框架根据访谈研究前的讨论初步形成,并在后续分析中形成新的主题并添加产生导向图,编码过程由两位研究者根据已经形成的主题框架对访谈稿的内容进行逐句阅读和编码,再进行汇总。最后对所有形成的主题进行整体分析,绘制各主题之间关系的图谱,形成整体分析谱。分析抽提包括感染表现、认知、期望、体验、态度、满意度、依从性、就诊体验、选择医生的10个主题。访谈研究发现受访者比较关注自己感染以后的身体变化情况。认为疾病进展与CD4细胞计数是相关的,但却对所服中药的种类不清楚,甚至分不清中西药,尽管如此,访谈对象仍然认为中药有效,这些认知来自于医生的宣教。除宣教影响外,访谈对象本身也对中药治疗怀有一些期待,这些期待在体验中药疗效与安全性后或得到满足或未得到满足,继而与文化环境所赋予的认知结合影响对中药的态度与满意度,体验、态度、满意度互相作用,并共同影响其对于中药治疗的依从性,依从性的改变也会反过来影响体验。就诊体验与对医生的选择也是影响其依从性的因素。系统评价部分的研究纳入中药、艾灸或中药联合穴位注射治疗AIDS相关腹泻的RCTs 24项,共1881名患者。纳入的24项试验总体方法学质量较低,仅6项(25%,6/24)试验报告了随机序列的生成方法,仅2项(8.3%,2/24)试验报告了分配隐藏方法,仅3项试验(12.5%,3/24)报告了盲法的实施,其中仅1项试验报告了盲的对象,仅4项(16.7%,4/24)试验报告了脱落失访情况,所有纳入试验均未报告研究方案发表情况,19项(79.2%,19/24)试验结果部分与方法部分报告结局一致。因报告主要结局指标的试验过少或临床异质性大,研究所关注的主要结局指标均没有进行Meta分析,其中中药泻痢康胶囊加盐酸洛哌丁胺模拟剂加基础治疗对比盐酸洛哌丁胺加中药泻痢康胶囊模拟剂加基础治疗在减少24小时腹泻次数方面有意义(MD:-0.44,95%CI:[-0.74,-0.14]),中药加基础治疗对比西药加基础治疗(MD:-1.45,95%CI:[-2.64,-0.26])、中药加西药对比西药(MD:-1.29,95%CI:[-2.20,-0.38])、中药加西药安慰剂加基础治疗对比西药加中药安慰剂加基础治疗(MD:-2.22,95%CI:[-3.15,-1.29])在减少通用腹泻量表评分方面有意义。其他次要结局指标中,定义有效为24小时腹泻次数小于或等于3次,复合结局指标的分类标准中包括此标准即被认为"有效"。报告有效率的Meta分析为:中药对比西药(RR:1.34,REM,95%CI:[1.09,1.65],I2=77%)、中药加基础治疗对比西药加基础治疗(RR:1.47,95%CI:[1.14,1.88],I2=0%)、艾灸对比西药(RR:1.11,95%CI:[1.01,1.22],I2=37%),报告生活质量量表评分的Meta分析为:中药对比西药在减少诺丁汉量表精神状态评分(MD:-19.99,95%CI:[-31.44,-8.54],I2=0%)和情感反应评分(MD:-15.96,95%CI:[-24.89,-7.03],I2=0%)方面。这些指标的GRADE证据等级评价均为低或极低。使用Egger线性回归法对发表偏倚进行检验显示不存在发表偏倚(t=-1.04,p=0.3378)。纳入的24项试验只有一项报告了不良事件发生数,包括呕吐、恶心及便秘,两组没有显著性差异,其他试验未报告严重不良事件。结论患者感染HIV后出现并发症增多及体征改变,如容易发生腹泻、感冒、发热、皮肤瘙痒、疲倦以及体重下降和整体状况的衰退。在寻求中药治疗的过程中逐渐形成对疾病和中药治疗疗效/安全性的认知,并根据自己的认知和以往的文化环境对中药产生一些期望,如希望中药帮助提高CD4细胞计数、改善精神状况、改善睡眠、减少感冒次数、保护肝功能、补助身体乃至根治疾病。在接受中药治疗一段时间后,访谈对象对中药的疗效与安全性有了一些体验,如发现中药能够降低病毒载量、提高CD4细胞计数且效果稳定、改善气色、增加体重、改善睡眠、增强体力、改善食欲、减少感冒发热次数、减少腹泻次数、改善精神状况、改善皮肤瘙痒、改善西药的肝损害以及改善体质,这些体验与对中药治疗的满意度和对中药的态度三者之间互相影响,同时共同影响访谈对象服用中药的依从性。对中药疗效和安全性有一定认知与期望的访谈对象,如果其体验能达到预期或符合其认知,这些体验就会提高其对中药的满意度,满意度的提升也会带来态度的转变;一开始不愿接受中医或对中医持中立态度的访谈对象会因为良好的疗效体验转变对中药的态度,而一开始就对中药持积极态度的访谈对象,即使接受中药治疗没有达到其预期,他们也会在访谈中提及一些超出预期的疗效体验,保持对中药治疗的满意度。而就诊体验与对医生的选择也是影响其依从性的因素。中药泻痢康胶囊治疗AIDS相关腹泻在减少腹泻频率方面可能具有疗效,中药治疗在改善腹泻相关症状方面也有潜在的疗效。此外,中药治疗和艾灸治疗可能增加治疗后24h腹泻频次在3次及以下的人数,中药治疗可能有助于改善诺丁汉生活质量量表的精神状态和情感反应评分。由于纳入研究样本量较小、方法学质量较低,本研究对该结论持保守态度,未来可通过更多高质量大样本RCTs进行验证。