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1 背景与目的 心脏危险事件(CRE)是麻醉、手术患者尤其是老年冠心病患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是高危室早(HRVEB)和心肌缺血。研究证实，有症状的室性心律失常(VA)、≥5个室早(VEB)／分钟、术前存在的VA和大型非心脏手术后最初48小时内发生的心肌缺血与患者的不良预后显著相关。又有研究证实，心律失常、心肌缺血及心肌梗死等CRE前后均伴有自主神经功能的紊乱。因此，了解围术期HRVEB、心肌缺血的发生规律及二者与自主神经系统(ANS)的关系，提高对围术期HRVEB、心肌缺血的预见性，对确保围术期患者生命安全很有必要。为此，我们进行了非心脏手术围术期CRE的临床研究，目的在于：①揭示围术期CRE的发生规律，寻找和明确其独立预测因素；②探讨心率变异性(HRV)与围术期CRE发生的关系及其预测价值，为围术期CRE的合理防治提供理论依据。 2 方法 (1)选择拟行非心脏择期手术的成年患者150例，以三通道动态心电图(DCG)于术前24h内监护每位患者至少12小时，术后监护48小时。计算出每位患者术前、术后第一天、术后第二天HRV各项指标(总功率：TP：高频：HF；低频：LF；极低频：VLF；低频／高频：LF／HF：平均RR间期；meanRR；RR间期的标准差：SDNN)；记录CRE如HRVEB、心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等的发生情况；同时记录可能影响围术期CRE的有关因素，如年龄、性别、体 第一军医大学 硕土学位论文一重、ASA级别、患病史、冠心病危险因素、心血管药物使用情况、麻醉方式及用药、手术方式及术中处理情况、手术前后的实验室指标和其它生理指标。 u）采用卡方检验或矿检验明确＊RE的潜在预测因素后0《O．O，将这些因素进入多因素LOgistiC回归分析，以明确CRE的独立预测因素。 ③不管术前还是术后发生 HRVEB（31 OVEBth或发生成对室早（VCX室速WT等Lown分级更高的VA）者，判为HRVEB组门组）；不管术前还是术后发生心肌缺血者，判为心肌缺血组体组人分析HRV与HRVEB、心肌缺血的相互关系。3结果 （l）29．30的患者在围术期检测到HRVEB，其中术前12．0O、术后26．00。术后0～12h、12～24h HRVEB发生率比术前有所降低，而术后24～36h、36～48h HRVEB发生率显著高于术前；术前 HRVEB的独立预测因素有（RR由大到小）：术前ECG有室早、高血压史、术前ECG有缺血、ASA3lll级、吸烟史、术前DCG有心肌缺血；术后HRVEB的独立预测因素有（RR由大到小X术前ECG有室早、术前DCG有HRVEB、术后DCG有心肌缺血、高血压史、＊sA）HI级、＊b、义、＊gk（后三者RR＜1）。 （2）24．7％的患者在围术期发生了心肌缺血，其中术前4．7％，术后22．7％。术后0～12h、12～24h、24～36h、36～48h心肌缺血发生率均显著高于术前，尤以术后 0～12h、12～24h增高最为明显；未发现术前心肌缺血的独立预测因素，术后心肌缺血的独立预测因素有（RR由大到小＞术前 DCG，0肌缺血、年龄365岁、术前ECG有心肌缺血、ASA3lll级、心绞痛史、高血压史、糖尿病史和镇痛评分。 （3）术后HRV各指标值较术前显著降低，术后第二天除LF／HF稍高于术后第一天外，其余HRV指标显著低于术后第一天。 （4）与＜55岁的患者相比：①术前：255岁的患者TP、LF、VLF、meanRR、SDNN明显降低，而Z70岁的患者HF、LF用F也显著降低；②术后第一天：Z55岁的患者TP、HF、VLF、LF／HF、SDNN明显降低；③术后第H天：＞70岁的患者TP、VLF、LF／HF、mealllut、SDNN显著降低。 （5）与无＊RV＊B组相比：＊RV＊B组术前＊F、＊LF、SDNN显著降低：术 一4—— 第一军医大学 硕土学位论文 一 后 TP、HF、LF、VLF、SDNN显著降低。 （6）与无心肌缺血组相比：心肌缺血组术前HF、LF、LFMF显著降低；术 后 TP、HF、LF、VLF、LF用F、SDNN显著降低。 （7）VC、NSVT发生前ito ，J＼时的TP、HF、LF、mealllut明显降低；LF／HF 在VC发生前卜 小时也有显著下降，而在NSVT发生前无变化（分别与VC 或NSVT发生前4－3h、3～Zh或2－lh才卜）：在VC、NSVT发生前1～0小时内 的HRV无明显变化。 4结论 ＊）术后HRVEB、心肌缺血发生率明显升高，前者多发于术后第二天，后 者多发于术后第一天，可以预测它们的发生： （2）麻醉、手术后自主神经功能受到削弱，主要表现为迷走神经和交感神经 张力降低； ③自主神经功能与年龄密切相关：①术前：355岁后，交感神经张力开始 降低，＞70岁后，不仅交感神经张力显著降低。而且迷走神经张力也显著降低； ②术后：与＜55岁的患者相比，＞55岁的患者迷走神经张力降低严重，而交 感神经?