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第一部分二维超声心动图在经导管房间隔缺损封堵术中的临床应用研究目的评价二维超声心动图(2-DE)在经导管房间隔缺损封堵术(TCASD)中的临床应用价值;总结超声心动图应用于边缘不全型、巨大型、多孔型及合并房间隔膨出瘤(ASA)等特殊类型房间隔缺损封堵术中的方法学要点;比较分别用经胸二维超声心动图(TTE)与经食道二维超声心动图(TEE)测量的房间隔缺损最大值与封堵伞直径间的关系,明确能准确测量房间隔缺损的方法;应用经胸超声心动图评价房间隔缺损患者在封堵前后心脏形态及功能的变化。方法选择2005年7月—2008年2月在昆明医学院第一附属医院经临床及二维超声心动图确诊的ASD患者229例,男73例,女156例,平均年龄26.5±16.4岁(2～64岁)。其中≤10岁患者53例,11～20岁患者36例,＞20岁患者140例。所有患者据术前有无行TEE检查分为两组,第一组(成人组)年龄＞14岁,163例,术前行TTE与TEE测量ASD最大径;第二组(儿童组)年龄≤14岁,66例,术前仅行TTE测量ASD最大径,分别将各组TTE、TEE测值及所选择的封堵器直径行相关分析,建立回归方程。在X线和超声心动图的监测引导下(所有患者均采用TTE引导)应用Amplatzer房间隔封堵器(ASO)经导管对ASD进行封堵治疗。术后即刻、3天、3月、6月及1年由经胸二维超声心动图(TTE)进行随访观察。结果1.218例患者(95.2%)成功置入ASO,10例(4.4%)试封堵失败,1例(0.4%)ASO释放后脱落转至外科行急诊开胸手术。封堵成功的缺损二维超声最大径测值平均为21.6±8.3mm(3～38mm),所用ASO型号为26.0±8.9mm(6～42mm)。术后发生急性心包填塞1例(0.5%),二尖瓣返流2例(0.9%)。TTE显示术后即刻残余分流15例(8.7%),术后1年随访时残余分流均消失。2.特殊类型ASD封堵:①边缘不全型ASD141例,其中前上缘残端不全型123例,成功封堵119例(96.7%);上腔静脉残端不全型10例,均成功封堵(100%);下腔静脉残端及后壁残端不全型8例,成功封堵4例(50%)。②巨大房缺(TEE测量ASD最大径＞34mm)9例,6例封堵成功(67.8%)。TEE测量ASD最大径36.3mm±1.9mm(34～38mm),成功植入的ASO大小为39.6±2.2mm(36mm～42mm)。③多孔型房缺11例,其中双孔型8例,三孔型3例,均成功封堵(100%),残余分流3例(27%),术后12个月均消失。④合并房间隔膨出瘤12例,其中多孔型4例,均成功封堵(100%),术后即刻残余分流2例,术后12月随访均消失。3.ASD最大直径的TEE、TTE测值与ASO直径的关系:①成人组:TTE与TEE测值相比较有显著性差异(P＜0.01),TTE、TEE所测ASD最大直径与选择的封堵器直径相关密切程度均较高(R=0.926,P＜0.01;R=0.953,P＜0.01)。TTE与ASO的回归方程:y=1.013x+7.679,R~2=0.857;TEE与ASO的回归方程:y=0.975x+5.494,R~2=0.908。②儿童组:TTE所测ASD最大直径与选择的封堵器直径的相关密切程度较高(R=0.952,P＜0.01),回归方程:y=0.969x+3.163,R~2=0.906。4.术后3天右房(RA)、右室(RV)内径及肺动脉收缩压(PSA)显著减小(P＜0.01),左房(LA)、左室(LV)内径于术后3个月时明显增大(P＜0.01),左右心比例趋于正常。左室射血分数(LVEF)术后3天即有显著增加(P＜0.01)。结论1.2-DE在TCASD术前筛选病人、术中指导ASO型号的选择及监测引导ASO的置入以及术后的随访中均发挥重要作用,是TCASD成功实施的重要保证。2.随着TCASD技术的成熟,对于特殊类型ASD(包括边缘不全型、巨大型、多孔型、合并膨出瘤型)的封堵术是安全、可行的,术前应尽可能采用TEE了解更多的ASD解剖细节是此类手术顺利成功的保证。3.成人组中,TTE所测ASD最大径能较好的指导ASO型号的选择,但TEE检查是TTE的重要补充。儿童组中,TTE能较精确显示ASD的大小,指导ASO型号的选择。4.TTE术后能准确、动态观测ASD封堵术前、后心脏腔室改变及心功能恢复情况。第二部分经胸超声心动图全程引导下房间隔缺损封堵术的临床应用研究目的探讨经胸二维超声(TTE)联合经胸实时三维超声心动图(RT-3DE)在经导管继发孔型房间隔缺损封堵术(TCASD)术中监测引导Amplatzer封堵器(ASO)置入释放的临床应用价值。方法术前经临床及2-DE筛选符合TCASD适应症的ASD患者11例,男3例,女8例,年龄的中位数为24岁(12～45岁)。术中在完全脱离X射线的情况下,以TTE联合RT-SDE全程监测、引导导管的走行及ASO的置入、释放。结果ASD缺损最大值的中位数为19mm(15～25mm),所用ASO型号的中位数为23mm(4～38mm),所有患者手术均成功,手术技术成功率及术后即刻堵闭率为100%,术后无残余分流、心律失常、心包填塞、封堵器脱落、栓塞等并发症。与采用常规手术方法的对照组比较,手术时间明显延长(P＜0.01)。结论在完全脱离X射线的情况下,TTE联合RT-3DE可在TCASD术中全程监测引导导管的走向及ASO的置入和释放,这一方法是安全、可行的。