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前言:室性期前收缩（premature ventricualr contraction,PVC）是临床上最常见的心律失常之一[1],是因为心室内的异位起搏点（ectopic pacemaker,EP）造成的。患者主要表现为心慌的症状,偶有表现为胸闷,对于室早总数较少的患者,多数无需特殊治疗,可对症给予口服药物治疗,减少早搏次数,改善症状。而对于24小时室早负荷量（Ventricular premature beat load,VPBL）超过10%的患者,可以考虑给予药物或者手术治疗,过多的室性期前收缩会有引起快速心律失常型心肌病（tachyarrhythmic cardiomyopathy,TC）的可能,表现在心脏变形、变大,后期可表现为心衰。PVC可以发生于正常人也可发生于有器质性心肌病（Organic cardiomyopathy,OC）的患者,无基础心脏疾病发生的PVC预后多较好,而发生于有器质性心脏病的患者尤其是与病变部位相关的室性早搏如心肌梗死后、心肌瘢痕相关的室早多数预后较差,甚至有诱发室颤的风险[2]。对于室早负荷量较少的功能性PVC,可保守治疗,对于有器质性心脏病的患者,并且室早负荷较多者可选择手术治疗。因此,根据不能原因、不同机制、不同位置来源的PVC,治疗原则不尽相同。一般来讲,药物很难从根本上纠正PVC,射频消融（radiofrequency ablation,RA）仍是目前根治PVC的唯一的方法[3]。射频消融术作为根治PVC的唯一途径仍面临着考验,如术中的放射线损伤、手术时间过长、术后易复发以及心脏破裂并发症等均是目前手术治疗面临的困境,如何既快、又准的找到靶点,并且精确的消融靶点显得格外的重要。因此,在术前能够根据体表心电图准确的判断靶点的位置区域是术前准备的最重要的环节,也是保证手术成功重要前提。根据统计,PVC的起源部位大多数来源于左右心室的流出道[4]（outflow tract,OT）,因此本研究的目的在于研究流出道PVC起源心电图的特征,从而指导术中的操作,减少术中术者射线的暴露量,缩短手术时间,减少并发症。目的:PVC是临床常见的心律失常之一,对机体的影响与室早负荷量以及发生室早的部位相关,不同的部位起源的室早也会有不同的预后[5]。目前能根治PVC的唯一途径是射频消融术,而术中X线的暴露、过长的手术时间、反复的心肌损伤、以及各种并发症仍是目前射频消融术遇到的各种问题。如何既准确、又快捷的消融靶点、完成手术同时又能减少手术的并发症显得格外的重要。术前体表心电图能够根据患者PVC的来源在不同的导联呈现出来,通过分析体表心电图的特征,我们能精确的判断PVC的来源,从而指导我们术中的治疗,减少以上遇到的各种问题。由于流出道起源的PVC是目前最常见的起源位置[6],因此,本研究主要研究流出道室早不同区域起源的室早在不同导联的特征,从而根据体表心电图来判断靶点的具体位置,从而缩短手术时间、减少不必要的消融,将手术的各种风险降到较低的水平。方法:入选2017年1月至2019年9月期间于吉林大学附属医院心内科住院并行射频消融术治疗且符合纳入标准的132例PVC患者。收集并完整记录患者的一般临床信息、心脏射血分数、心室内径等。通过分析患者PVC的心电图,测量QRS波的时限是否存在切记、R波及S波振幅、心电图胸前导联R/S移行导联,利用统计学的方法分析比较不同起源部位的PVC的心电图的差别。结果:经射频消融手术确诊起源于左室流出道（Left ventricular outflow tract,LVOT）室早21例,右室流出道RVOT（outflow tract of right ventricle,RVOT）72例,分别将不同流出道室早分为2组,分别比较每组中室早下胸前导联R/S移行导联（导联中R波振幅/S波振幅开始大于1的导联）与窦律下R/S移行导联的早与晚,结果表明,起源于LVOT时,PVC下的胸前导联R/S移行往往早于窦率下R/S移行,而起源于RVOT时,PVC下的胸前导联R/S移行往往晚于窦律下R/S移行。早搏时当胸前导联移行晚于窦率时预测早搏起源RVOT的敏感性为72.22%、特异性80.00%、准确性77.42%、阳性预测值98.11%、阴性预测值50.00%。早搏时当胸前导联移行早于窦率时,早搏起源LVOT的敏感性61.90%、特异性91.67%、准确性84.95%、阳性预测值68.42%、阴性预测值89.19%。对于早搏下与窦律下胸前导联R/S移行发生在同一导联时,则可用V2导联移行指数（migration index,MI）（室性早搏下R波振幅/QRS波振幅）/（窦律下R波振幅/QRS波振幅）,利用其比值与0.6相比,若比值大于0.6,说明早搏移行相对窦率下较早,提示早搏起源于LVOT,如果比值小于0.6,则提示早搏来源于RVOT,以比值小于0.6预测早搏起源于RVOT的敏感性为78.57%、特异性85.71%、准确性80.95%、阳性预测值91.67%、阴性预测值66.67%。以比值大于0.6时,早搏起源LVOT的敏感性为85.71%、特异性78.57%、准确性80.95%、阳性预测值66.67%、阴性预测值91.67%。按照左冠窦室早（Left coronary sinus,LCS）与右冠窦室早（Right coronary sinus,RCS）分为两组,比较两组间指标的差异,以AVL导联振幅大于AVR导联振幅时,判断其室早起源于左室流出道左冠窦的敏感性为88.89%、特异性85.71%、准确性87.5%、阳性预测值88.89%、阴性预测值85.71%。以二导联振幅大于三导联振幅来预测其室早起源于左室流出道右冠窦的敏感性为71.43%、特异性77.78%、准确性75%、阳性预测值71.43%、阴性预测值77.78%。并且利用ROC曲线下面积判断各种指标预测左室流出道室早起源的敏感性和特,AVL/AVR导联的QS振幅预测时的ROC曲线下面积为0.833,而以二导联振幅大于三导联振幅来预测其室早起源于左室流出道具体位置的ROC曲线下面积为0.968。同时,由于左冠窦解剖部位相对右冠窦靠后靠近中央部位,因此其移行导联往往早于右冠窦起源的早搏。将右室流出道游离壁起源与间隔部起源分为两组,经作图分析比较:QRS波时限宽窄、QRS波是否存在切记、以及AVR/AVL振幅比值大小对预测右室流出道游离壁起源或间隔部起源有统计学意义。以下壁导联存在顿挫波来判定其室早来源于右室流出道游离壁的敏感性为86.21%、特异性81.40%、准确性83.33%、阳性预测值75.76%、阴性预测值89.74%。以AVL导联振幅高于AVR导联振幅来预测其室早起源于RVOT间隔部位的敏感性为88.37%、特异性75.86%、准确性83.33%、阳性预测值84.44%、阴性预测值81.48%。并利用ROC曲线下面积预测QRS波的时限来判断其判断价值的敏感性和特异性,曲线下面积为0.938,有较高的敏感性和特异性。结论:1、当早搏下的移行导联早于窦率下的移行导联时,多提示早搏来源于LVOT,相反时则提示早搏来源于RVOT。2、当窦率与早搏移形发生在同一导联时,利用V2的移形指数（室性早搏R波振幅/QRS波振幅）/（窦性心律R波振幅/QRS波振幅）来确定室早的起源位置,当比值<0.6提示室性早搏起源RVOT,当比值≥0.6提示起源于LVOT3、流出道室早时下壁导联均为直立的R波,下壁导联R波振幅之和大于非流出道室早的下壁导联振幅之和,且AVR、AVL均为QS型,AVL导联与AVR导联的负向波振幅之和大于非流出道室早振幅之和。4、RVOT来源中,I导联主波向上提示早搏起源后壁,主波向下多提示早搏起源靠近前壁。RVOT游离壁的室早下壁导联多伴有顿挫波,且AVR导联的Q波振幅高于AVL导联的振幅,而间隔部起源室早下壁导联多锐利。5、当室早来源于左冠窦时,AVL导联Q波的振幅高于AVR的Q波振幅,同时下壁导联3导联R波振幅高于2导联的R波振幅。移行方面,左冠窦起源的胸前移行导联早于右冠窦起源,且多在V2导联之前,当室早起源于右冠窦时,结果与上述结果相反。