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目的:重型颅脑损伤(severe head injury,SHI)患者伤后机体处于应激状态,免疫功能紊乱,表现为过度的炎性反应、细胞免疫和体液免疫功能受到抑制、免疫防御能力下降,易发生肺部感染和脓毒血症,直接影响预后。为此,改善SHI后免疫功能紊乱一直是临床研究的重要课题。近年有研究证实,添加益生菌的早期肠内营养能改善实验动物肠道菌群紊乱,减少肠道促炎介质释放,上调肠道局部免疫,促进细胞免疫和体液免疫功能恢复;能降低临床创伤、烧伤、肝移植患者的感染率。但其能否改善SHI患者免疫功能紊乱,降低感染率还有待研究证实。本研究将益生菌加入SHI患者的早期肠内营养中,观察肠道菌群(大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、类杆菌、梭菌)、大便SIgA,外周血促炎因子TNF-α、IL-6,T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的变化,探讨添加益生菌的早期肠内营养对SHI患者机体免疫紊乱的调节作用,观察其对临床感染率的影响,为临床SHI患者免疫功能紊乱的调节,优化肠内营养支持方案提供实验依据。方法:经医院伦理委员会批准,于中国临床试验中心注册(注册号:ChiCTR-TRC-00000804),采用单盲、前瞻、随机对照的方法,严格按照纳入排除标准纳入SHI患者52例,随机分为早期肠内营养组(EEN组)和添加益生菌的早期肠内营养组(EENP组),期间脱落3例,49例患者按计划完成,其中EEN组24例,EENP组25例。同时以健康成年人30例设立正常对照组(C组)。EEN组于伤后24～48小时内,经鼻胃管持续营养泵泵入肠内营养制剂(瑞素,30kca1/kg.d);EENP组在EEN组的基础上加入益生菌制剂(金双歧,6g/d),余同EEN组。在肠内营养支持0d、4d、8d和15d收集大便和外周血进行指标检测:①观察肠道菌群(大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、类杆菌、梭菌)和大便SIgA的变化,探讨EENP对SHI患者肠道菌群紊乱的调节作用和肠道局部免疫的影响;②观察外周血促炎因子TNF-α和IL-6的表达,探讨EENP对SHI患者炎性反应的影响;③观察外周血T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM的变化,分析EENP对SHI患者细胞免疫和体液免疫功能的影响。此外,在研究期间详细记录SHI患者感染并发症及0d、4d、8d和15d格拉斯哥昏迷评分(GCS)情况,以分析EENP对SHI患者的临床疗效。C组只单次采集大便标本和血标本做正常参考值,不予任何干预措施。数据以均数加标准差( x±s)表示,采用SPSS13.0统计软件进行卡方检验、独立t检验和单因素方差分析,P<0.05为相差显著,P<0.01为相差非常显著。结果:一、EENP对肠道菌群的影响营养支持0d,EEN组和EENP组出现肠道菌群紊乱,与C组相比,大肠杆菌含量显著升高(P<0.01),双歧杆菌和乳酸杆菌含量显著降低(P<0.01),但两组间比较无差异(P>0.05);营养支持8d时,EENP组双歧杆菌和乳酸杆菌含量显著高于EEN组(P<0.05,P<0.01);营养支持15d时,EENP组双歧杆菌和乳酸杆菌含量显著高于EEN组(P<0.01,P<0.05),大肠杆菌含量显著低于EEN组(P<0.01),但EENP组大肠杆菌、双歧杆菌和乳酸杆菌仍然未恢复至正常水平(P<0.01)。二、EENP对肠道SIgA的影响营养支持0d,EEN组和EENP组大便SIgA含量低于C组(P<0.01),EEN组和EENP组比较无差异(P>0.05);营养支持8d、15d,EENP组大便SIgA均显著高于EEN组(P<0.05),且15d时与C组无差异(P>0.05)。三、EENP对炎症因子的影响营养支持0d,EEN组和EENP组外周血促炎因子TNF-α和IL-6含量显著高于C组(P<0.01),EEN组和EENP组间无差异(P>0.05);营养支持8d,EENP组TNF-α显著低于EEN组(P<0.05);营养支持15d,EENP组TNF-α和IL-6均显著低于EEN组(P<0.05,P<0.05),但与C组相比,均未恢复至正常水平(P<0.01)。四、EENP对细胞免疫的影响营养支持0d,EEN组和EENP组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著低于C组(P<0.01),EEN组和EENP组比较无差异(P>0.05);营养支持8d、15d,EENP组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+显著高于EEN组(P<0.01,P<0.01,P<0.05),且均与C组无显著差异(P>0.05)。五、EENP对体液免疫的影响营养支持0d,EEN组和EENP组IgA、IgG、IgM显著低于C组(P<0.01);营养支持15d,IgA、IgG、IgM均恢复至正常水平;观察期间EEN组和EENP组IgA、IgG、IgM表达无差异(P>0.05)。六、EENP对临床疗效的影响①院内感染:EENP组的感染率低于EEN组(33.33% vs.50.00% ),但没有显著性差异(P>0.05),两组感染部位亦无差异(P>0.05)。②GCS评分:观察期间,EEN组和EENP组GCS评分没有显著性差异(P>0.05)。结论:1. SHI患者存在肠道菌群紊乱,添加益生菌的早期肠内营养能改善SHI后肠道菌群失衡。2. SHI患者促炎因子TNF-α和IL-6过度释放,添加益生菌的早期肠内营养可一定程度减少TNF-α和IL-6的产生,对于机体炎症反应有一定的抑制作用。3. SHI患者肠道局部免疫低下,机体细胞免疫和体液免疫抑制,添加益生菌的早期肠内营养能上调肠道局部免疫,促进机体细胞免疫功能恢复,但对体液免疫作用不明显。4.添加益生菌的早期肠内营养能一定程度改善SHI患者伤后免疫紊乱状态,但需连续使用7d后才能发挥作用。