研究背景胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一种具有恶性分化潜能的消化道间叶性肿瘤,起源于胃肠道的间质干细胞——Cajal细胞(interstitial cell of Cajal, ICC),由于干细胞因子受体(tyrosine kinase receptors, KIT)或血小板源性生长因子受体α(platelet-derived growth factor receptor alpha, PDGFRA)基因突变所致。其中,最常见的是胃间质瘤(gastric stromal tumor, GST),占胃肠道间质瘤60%-70%。胃间质瘤的发病率在美国为0.07/10万人,在我国没有确切的统计数据。好发年龄为55岁-60岁,无明显性别差异。GSTs多起源于胃固有肌层,很少部分起源于粘膜肌层。好发于胃底穹窿及胃大弯侧。胃间质瘤的生长方式分为3型：腔内生长型(瘤体主要凸向胃腔内生长)；腔外生长型(瘤体主要凸向胃腔外生长)及混合生长型(瘤体向腔内、外生长)。胃间质瘤无特征性的临床表现,瘤体较小的胃间质瘤可无任何临床表现,多因健康查体,或是其他症状行胃镜或其他检查时偶然发现。体积较大、恶性程度较高的胃间质瘤可出现：呕血、黑便、腹胀、腹痛、腹部包块、恶心、呕吐、消瘦等临床表现。其中上消化道出血是胃间质瘤患者就诊的最常见原因,约占50%。Fletcher等根据瘤体直径大小及有丝分裂数目将胃肠道间质瘤分为四个危险等级,即：极低危险性(GIST直径小于2cm,核分裂相小于5/50高倍镜视野)；低危险性(GIST直径为2-5cm,核分裂相小于5/50高倍镜视野)；中危险性(GIST直径小于5cm,核分裂相为5-10/50高倍镜视野或GIST直径5-10cm,核分裂相小于5/50高倍镜视野)；高危险性(GIST直径大于10cm、任何核分裂相或核分裂相大于10/50高倍镜视野、任何肿瘤大小)。胃肠道间质瘤的生物学特性及恶性程度决定着患者生存期、预后及治疗方法。未发生转移的胃间质瘤的治疗首选手术切除,手术原则是：保证切除瘤体的完整性,获得阴性手术切缘。大量临床研究表明：胃间质瘤几乎不发生淋巴结转移,所以切除瘤体的过程中无需清扫淋巴结。目前,切除胃间质瘤常用的手术方法包括：开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜胃镜双镜联合手术及内镜下手术。开腹手术及腹腔镜手术多采用胃部分切除、楔形切除、近端或远端胃大部切除及全胃切除,且两者手术效果无明显差异。相对于外科开腹手术,腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势,临床应用越来越广泛,但是腹腔镜手术只适用于直径<5cm,瘤体边界清晰,无转移的胃间质瘤。而且,对于内生型、瘤体较小或是位于胃后壁的间质瘤,腹腔镜手术往往定位困难。腹腔镜和内镜双镜联合手术(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery,LECS)弥补了单纯腹腔镜切除术的不足,依靠胃镜的指引,腹腔镜不但可以准确定位,而且避免了正常组织的过多切除,缩短了术中寻找瘤体的时间。双镜联合手术主要包括两种形式：腹腔镜辅助内镜手术(1aparoscopy-assisted endoscopic technique,LAET)和内镜辅助腹腔镜手术(endoscopy-assisted laparoscopic technique,EALT),其中内镜辅助腹腔镜手术又可分为:内镜辅助腹腔镜楔形切除(endoscopy-assisted wedge resection,EAWR)及腹腔镜胃腔内手术(laparoscopic intragastric surgery,LIGS).腹腔镜辅助内镜手术模式是：利用内镜设备及内镜手术器械在胃肠腔内完整切除肿瘤,手术过程中如果出现内镜无法处理的出血或穿孔等并发症时,腹腔镜及时处理,保障手术安全。内镜辅助腹腔镜手术是：内镜定位,腹腔镜进行肿瘤切除。但是对于靠近贲门、幽门或是位于胃底、胃后壁等特殊部位的胃间质瘤,两种双镜联合手术操作均比较困难。近几年,内镜手术技术发展日新月异,内镜医师在实践中不断探索,在内镜粘膜下剥离术(endoscopic submusocal dissection,ESD)的基础上,开展了内镜粘膜下挖除术(endoscopic submusocal excavation,ESE)及内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFR)等新的治疗技术,并被用于切除胃间质瘤。内镜下手术具有创伤小、恢复快的优势,但手术难度高,对内镜医师的技术水平及内镜仪器设备要求非常高；而且容易发生出血及腹腔感染等并发症。如何克服传统双镜联合手术的缺点,并且安全、有效、微创的切除胃间质瘤,一直是我们近些年研究工作的重点。在工作中我们摸索出一种新的双镜联合的术式,即：改良的腹腔镜胃腔内手术(modified laparoscopic intragastric surgery,MLIGS)应用于固有肌层胃间质瘤的切除,取得良好的效果。目的介绍一种新型的腹腔镜胃镜双镜联合手术(LECS)——改良的腹腔镜胃腔内手术(MLIGS)在切除固有肌层来源的胃间质瘤(GST)中的应用；评价这种改良的腹腔镜胃腔内手术与内镜下全层切除术(EFR)治疗固有肌层来源的GST的安全性及有效性；比较两种方法的优缺点。方法1.收集2011年1月-2012年10月山东省千佛山医院内镜诊疗科收治的18名固有肌层来源的胃间质瘤患者资料。其中女性11人,男性7人,年龄32岁-74岁。瘤体大小为0.8cm-4.5cm,所有患者的瘤体均为单发。所有病例均行超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)检查,明确瘤体来源于胃固有肌层；且经EUS及CT检查证实瘤体以内生型为主,均未发现转移。瘤体位置：胃底11例,贲门3例,胃体后壁2例、胃体前壁1例,胃窦1例。其中8例患者选择MLIGS治疗,10例患者选择EFR治疗。2.MLIGS方法及步骤采用气管插管,全身麻醉；患者取仰卧位,头轻度左偏,腹腔镜医生及内镜医师均站于患者左侧,内镜医生靠近患者头部。(1)沿患者脐上缘做一弧形切口,长约0.5cm,置入腹腔镜,打开二氧化碳(CO2)气腹,气腹压力12mmHg。(2)胃镜进镜并定位肿瘤。(3)根据瘤体位置,选择性的在患者左上腹部分别建立两个直径为0.5cm穿刺孔。在胃前壁无血管区,缝合两针,经穿刺孔道牵出缝合线交予助手,助手通过缝合线牵拉胃前壁,使其贴近腹壁(如果有带气囊的穿刺套管,则此步可以省略)。(4)由胃镜向胃腔内持续注入CO2气体,使胃膨胀；在腹腔镜直视下,两个穿刺套管经左上腹的穿刺孔进入腹腔,在胃前壁无血管区分别刺入胃壁,为了方便手术操作,两个套管之间的距离应大于3cm。胃镜直视下,两个穿刺套管安全刺入胃腔。(5)超声刀及手术钳分别经两个穿刺套管送入胃腔,胃镜直视下,手术钳钳住瘤体旁正常组织,超声刀将瘤体及部分正常胃组织一并切除。(6)经胃镜取出切除的瘤体。(7)胃镜下先利用钛夹夹闭穿孔的创面,再逐个拔出胃腔内的2个穿刺套管,穿刺口由胃镜下钛夹夹闭。胃镜检查无漏气后,吸尽胃腔内气体。胃镜直视下,放置鼻胃管至胃腔,防止鼻胃管头端摩擦手术创面,退出胃镜。(8)再次建立气腹,剪除牵引胃壁的悬吊线,充分吸引腹腔内的出血及渗液,检查腹腔内无活动性出血后,撤除气腹及穿刺套管,皮下缝合腹部穿刺口。3.EFR方法及步骤采用气管插管,全身麻醉。患者取左侧卧位。(1)胃镜确定肿瘤位置。(2)沿瘤体外缘环周标记。(3)内镜用一次性注射针沿瘤体基底部进行粘膜下注射(注射液为0.9%生理盐水100ml,1ml肾上腺素,1ml美兰溶液的混合液)。(4)内镜切开刀沿标记预切开胃的粘膜层及粘膜下层,为了保持良好的手术视野,必要时可以应用圈套器将瘤体表面粘膜层及粘膜下层去除,显露瘤体。(5)环周切开瘤体根部的固有肌层：由于病变和浆膜层关系密切,部分粘连在一起,无法将病变从浆膜层剥离,利用钩刀或针刀在病变根部切开,形成主动穿孔；在完全切开胃壁前,应充分吸引胃腔内液体,有时为防止瘤体落入腹腔,可利用双通道胃镜,一通道内用异物钳抓住瘤体表面胃粘膜,防止落入腹腔,一通道内进行瘤体切除。(6)最后按照从“边缘到中心”的原则夹闭穿孔。(7)内镜下经口取出瘤体,放置鼻胃管至胃腔。4.术后处理方法在内镜下全层切除过程中或切除后出现的消化道穿孔,造成气腹,可用一20ml的空针针头进行腹腔穿刺,解除气腹。两组患者术后均置入鼻胃管,进行胃肠减压；术后常规应用质子泵抑制剂及抗菌药,有出血者使用止血药。术后患者有轻微腹痛,可以观察；腹痛剧烈者,可酌情应用镇痛药。术后第3天进行胃肠道造影检查,如果没有出现造影剂外漏及胃排空障碍,患者可以进流质饮食,1周后改为半流质饮食。结果1.MLIGS组与EFR组中所有患者的肿瘤均被完整切除。MLIGS组未出现任何术中及术后并发症；EFR组1例患者术后并发腹腔感染、腹膜炎,最后形成腹腔脓肿,其余9例患者未出现并发症。2. MLIGS组与EFR组间瘤体大小(平均大小：2.75cm vs1.65cm,t=1.727,P>0.05)、住院天数(平均天数：7.5d vs10.2d,t=0.832,P>0.05)及腹痛时间(平均天数：1.88d vs7.2d,t=1.832,P>0.05)无明显差异。但是MLIGS组手术时间及术中出血量明显低于EFR组(平均手术时间：85min vs120min, t=2.371, P<0.05;平均出血量：20ml vs48ml, t=2.372, P<0.05)。3.术后病理证实：切除的瘤体均为胃间质瘤,且切除基底部及边缘均为正常组织。所有切除的胃间质瘤中包括：极低危性8例；低危性7例,中危性3例。4.术后复查及随访：所有患者术后1年内每3月复查胃镜,1年后每半年复查胃镜；所有患者术后每半年一次腹部CT检查,2年后每年复查一次腹部CT。所有患者随访过程中未发现复发及转移。结论本研究结果显示：MLIGS和EFR均是治疗固有肌层来源的胃间质瘤的有效手段,相比而言,EFR更微创,无需腹腔镜辅助,单纯利用胃镜完整的切除瘤体。但是MLIGS较EFR优势为：手术时间短,出血量少；减少腹腔感染；而且胃镜和腹腔镜相互结合,可以清晰观察胃腔及腹腔的情况,减少术后并发症的产生。