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[背景]随着放疗技术不断发展进步,调强放疗应用越来越广泛,尤其在头颈部肿瘤中更是得到广泛的应用。在鼻咽癌的放射治疗中调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)较常规放射治疗(conventional radiotheraphy,CRT)优势明显,因鼻咽癌位置较深,放射治疗靶区形状极不规则,IMRT具有较好的适形度,能降低周围组织正常组织剂量,同时靶区剂量大为提升能,另外靶区内的不同位置所照射剂量不同,原发肿瘤及转移的淋巴结所需剂量较高,预防区域所需剂量偏低,因此靶区内的剂量需要按要求分布。另外鼻咽癌邻近有腮腺、脑干、脊髓等较多的危及器官,与靶区位置较近且关系较为复杂。IMRT可使周围组织的放疗副反应降低,提高了患者的生存率,保存和改善了患者的生活质量。鼻咽癌颈部淋巴结转移率较高,初诊时约80%—90%有淋巴结转移,较常见的为Ⅱ区淋巴结,Ⅱ区淋巴结经淋巴管网顺流而下,经过Ⅲ区可达锁骨上,跳跃转移发生率较低,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结转移发生率约为95.5%,60.7%和34.8%。鼻咽癌发生腮腺淋巴结转移率很低,有文献报道约为1.4%—3.4[1-2]。腮腺淋巴结常见的引流部位为头皮、面部、眼、外耳等,不常见的引流部位来自鼻、鼻窦、鼻咽、口腔等组织器官。鼻咽癌发生腮腺转移较为罕见,且腮腺分泌唾液的功能的好坏影响患者的生活质量,腮腺在鼻咽癌IMRT中作为被保护的器官,在鼻咽癌IMRT中腮腺是腮腺的剂量通常限制为V30小于50%或腮腺的平均剂量小于26 Gy[3]。近年来不断有鼻咽癌IMRT后发生腮腺淋巴结转移的报道,既往未见鼻咽癌CRT后发生腮腺淋巴结转移情况发生,可能是在鼻咽癌CRT中,双侧腮腺均包含在照射野内,腮腺全部体积受到照射,且照射剂量为靶区剂量,其唾液分泌功能严重下降,造成口干等不良反应,而在鼻咽癌IMRT中腮腺照射剂量及体积均较CRT低,从而改善了腮腺的分泌功能,降低了 口干的发生率,提高了患者的生存质量,但腮腺淋巴结转移的概率有所提高。[目的]本研究的目的:(1)比较鼻咽癌IMRT与CRT的靶区及腮腺区的剂量分布,回顾性分析两组腮腺淋巴结转移的概率。(2)通过观察鼻咽癌IMRT后发生腮腺淋巴结转移的病例特点,了解鼻咽癌容易发生腮腺淋巴结转移的特征,为靶区勾画腮腺剂量限制提供一定的临床指导价值。[方法]选择本院自2009年1月至2015年12月初治的鼻咽癌IMRT患者323例,均有病理证实,选择2003年1月初至2009年12月鼻咽癌CRT的病例数约312人。了解既往鼻咽癌IMRT与CRT的靶区及腮腺区的剂量分布,复习文献及相似报道的病例进行分析及总结规律。[结果]鼻咽癌IMRT组3例患者分别于IMRT后1年半、7个月及6年余后发生腮腺淋巴结转移。3例均位于腮腺浅叶。1例经病理学证实,行腮腺切除术及术后放化疗。1例经超声影像学发现,1例经CT影像学发现。鼻咽癌CRT组无1例出现腮腺淋巴结转移,1例有颈部淋巴结切除活检史且咽旁间隙有巨大肿大淋巴结,另外2例均见颈部Ⅱ区肿大淋巴结,发生腮腺转移的部位均发生在腮腺浅叶。鼻咽癌对放疗敏感,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段,在鼻咽癌IMRT治疗中,鼻咽癌靶区剂量通常为69.96Gy/33f,鼻咽癌CRT时靶区剂量通常设置为70Gy/30f。腮腺的剂量通常限制为V30小于50%或腮腺的平均剂量小于26 Gy。而CRT时鼻咽癌靶区处方剂量达到70 Gy时,双侧腮腺的剂量接近70Gy。[结论]本研究中鼻咽癌调强放疗后腮腺转移发生率约0.93%,发生率极低,鼻咽癌调强放疗仍然应按照规定的剂量限制保护腮腺的功能。对于咽旁间隙有巨大淋巴结;颈部Ⅱ区存在较大肿大淋巴结;颈部淋巴结数目多、巨大或先前颈部行手术或者放疗治疗破坏了淋巴正常的引流途径的患者,在制定此类放疗计划时作者认为应根据实际情况放宽对同侧腮腺的剂量限制,同时加强对对侧腮腺的保护。