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背景:HBV感染是一个全球性公共卫生问题,估计全世界约20亿人口曾感染HBV,我国约9.09%的人口为慢性HBV感染者,人数逾1.3亿。慢性HBV感染所致的肝外病变逐渐引起人们重视,肾脏是其最常见的受累器官,HBV-GN目前发病机制尚未完全明确,治疗更无明确、统一的原则可循;加之,该病进入终末期肾衰竭的比例呈上升趋势,及由此带来治疗费用也逐年上涨。因此,进一步完善HBV-GN的发病机制研究,探讨可能影响HBV-GN治疗的因素,探讨HBV-GN的治疗方案,不仅是一个医学问题,而且还有着重要的经济学和社会学意义。目的:(1)总结HBV-GN肝、肾损害的病理类型及超微结构改变,探讨肝、肾病理损害之间的相关性。(2)评价各种治疗方案对HBV-GN治疗效果的影响,初步推荐适合各型HBV-GN的治疗方案。(3)观察HBV-GN中细胞凋亡的情况,进一步明确肾小管间质损害在HBV-GN发病机制中的意义。(4)了解HBV基因型及突变在本组HBV-GN中的分布及与肾脏病变的关系。方法:(1)对44例HBV-GN患者进行肾活检,其中的10例同时进行肝活检,肝、肾组织进行常规光镜染色(HE、PAS、PASM、Masson)、免疫荧光(IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、Fib)、免疫组化(HBsAg、HBcAg、HBeAg)、原位分子杂交(HBV DNA)、电镜检查,并对HBV-GN患者的肝、肾病理损害进行全面诊断。(2)分析从1996年1月～2006年12月以来入住我科资料完整的HBV-GN患者44例,根据其所用治疗方案分为3组,A组(激素+免疫抑制剂+抗病毒药物)、B组(抗病毒药物)、C组(利尿剂或ACEI或ARB对照),统计并评价不同治疗方案的疗效及不良反应。(3)用TUNEL法检测细胞凋亡情况,免疫组化法检测HBV-GN患者肾组织Bax和Bcl-2表达。(4)对10例HBV-GN患者抽提全基因组DNA,DNA测序仪检测HBV P区、S区序列,查找突变点,并进行病毒基因分型。结果:(1)HBV-GN肾脏病理表现以IgAN为主(12例占27.3%),其次为MN(10例占22.7%);肝脏病理改变相对较轻,以轻度慢性肝炎为主(8例占80%),中、重度少见。超微结构改变缺乏特异性,电镜下肾病变中以较为广泛的电子致密物沉积常见,未见病毒样颗粒或网状包涵体;肝细胞空泡变性则是肝病变最常见的的微观表现。肾组织HBsAg呈阳性者24例,HBcAg阳性者8例,未检出HBeAg,HBsAg和HBcAg同时阳性者2例,HBV DNA阳性者14例。肾组织中HBAg的种类及分布略有不同,IgAN、MsPGN可见HBsAg和/或HBcAg表达,位于肾小球系膜区、毛细血管襻或肾小管上皮细胞,呈颗粒状。MN、MCD和MPGN仅有HBsAg表达,虽肾小球毛细血管襻及肾小管上皮均有分布;但无系膜区分布。HBVDNA表达多见于肾小管上皮细胞胞浆与胞核。肝组织HBsAg阳性率达80%,HBcAg阳性率达40%,HBsAg和HBcAg同时阳性为2例,HBVDNA阳性率为60%。HBVDNA阳性的肝细胞呈弥漫性分布,胞核与胞浆均着色。轻度慢性肝炎以HBsAg检出为主,中、重度慢性肝炎则见HBsAg及HBcAg同时检出。肝脏病理损害与肾脏病理损害之间没有相关性。(2)拉米夫定联合MMF及激素治疗HBV-GN有效,可降低尿蛋白水平,升高血白蛋白水平,总有效率达到58.3%,治疗治疗期间肝、肾功能基本保持稳定,未见明显毒副作用发生。(3)HBV-GN组较对照组肾细胞的凋亡指数明显增加,凋亡细胞多分布于近、远端肾小管及集合管上皮细胞,肾小球内少见。HBV-GN组可见Bcl-2在肾小管上皮细胞表达,呈浆、膜和核多部位阳性;Bax在肾小球、肾小管均有表达,主要定位于肾小管上皮细胞,包曼氏囊壁、肾小球系膜区少见。(4)本组病毒基因型以C型为主,1例为B型;HBV变异发生少,仅1例出现YVDD(酪氨酸、缬氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸)变异(占10%),1例发生同义突变(占10%),氨基酸编码没有改变。病毒突变与HBV-GN病情的变化无明显相关关系。结论:(1)本组HBV-GN肾脏病理改变以IgAN为主,其次为MN,肝脏病变以轻度肝炎为主,肝脏病理损害与肾脏病理损害之间未发现相关性,可能与HBV不同的“嗜器官性”有关。(2)拉米夫定联合MMF及激素治疗HBV-GN有效,治疗过程相对安全,未见不良反应发生。(3)HBV-GN肾组织细胞凋亡的主要发生于肾小管上皮细胞,Bax和Bcl-2也主要表达于肾小管上皮细胞,肾小管间质的损害是HBV-GN病变的重要组成部分之一。(4)本组病毒基因型以C型为主;HBV突变发生少,仅1例出现YVDD变异,1例同义突变,HBV突变与肾脏病变之间未见明显相关关系。