随着现代冠心病学的不断发展,直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous Coronary Intervention,pPCI)已经成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)的基石,是挽救缺血心肌、缩小梗死面积、改善患者心功能、降低STEMI患者死亡率的最有效的方法。然而,在30%到40%接受再灌注治疗的患者中,梗死相关动脉(Infarct Related Artery,IRA)的开通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善,即发生了心肌灌注不良。心肌灌注不良的发生机制目前尚不明确,大量的临床研究和基础实验证实,其与远端血栓栓塞、缺血相关性损伤、缺血-再灌注损伤、机体炎症、应激状态等因素有关。近年来大量的国内外研究表明,心肌灌注不良是梗死延展、心室重塑、心功能障碍、恶性心律失常等并发症的预测指标,发生心肌灌注不良的患者有着更高的院内和远期死亡率。因此,如何实现在开通梗死相关动脉、恢复冠脉前向血流的同时,早期发现、预防和逆转心肌灌注不良,使梗死相关区域心肌组织微循环得到有效的灌注,是目前国内外介入心脏病学领域共同关注的焦点课题。另一方面,直接PCI导致的对比剂肾病是直接影响PCI疗效和并发症的重要因素,其增加了患者死亡率,是介入心脏病学领域遇到的另一难题。据估计,普通人群行冠脉造影检查对比剂肾病的发生率为1%-6%,相比于普通人群,急性心肌梗死患者对比剂肾病的发生率更高,约为19%。临床研究显示：急性ST段抬高型心肌梗死患者应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以明显改善心肌梗死患者梗死区心肌灌注和患者的临床预后。冠脉内应用替罗非班将增加梗死相关动脉内替罗非班浓度,有效阻抑血小板聚集,松解血栓,达到最佳的血小板抑制。同时冠脉内应用高剂量替罗非班有利于病变部位及远端微循环血栓、微血栓的溶解,从而改善心肌前向灌注。但目前其最佳应用策略还不清楚,值得进一步探讨。另外我中心前期研究显示：冠脉内应用山莨菪碱可以逆转直接PCI过程中无复流现象,可以有效的改善心肌微循环灌注,挽救濒死心肌。但是无复流一旦发生,药物将很难达到微循环并发挥作用。因此本研究从预防的角度出发,在冠脉无复流发生之前预防性应用替罗非班和山莨菪碱,观察其对无复流的预防及心肌灌注的改善作用,以期为临床实现早期良好的心肌灌注提供参考。本研究首先回顾性分析患者基本临床资料、冠脉造影及介入结果等相关因素,分析并探讨急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后心肌组织灌注不良和对比剂肾病发生的危险因素。进而通过随机对照的方法应用替罗非班和山莨菪碱对患者进行干预,观察替罗非班和山莨菪碱对STEMI患者直接PCI后心肌灌注的保护作用。本研究共分为三个部分：第一部分ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗术后心肌灌注不良的预测因素及其对预后的影响目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)后心肌灌注不良的预测因素及其对预后的影响。方法：回顾性分析2007年1月至2009年1月入住我院行直接PCI治疗的STEMI患者386例(男性322例,女性64例)。根据患者造影灌注积分(angiographic perfusion score, APS)将患者分为三组：完全心肌灌注组(full APS组,积分10-12分),部分心肌灌注组(partial APS组,积分4-9分)和无心肌灌注组(failed APS组,积分0-3分)。比较3组患者基本临床资料,冠脉造影及介入结果,并对各因素进行Logistic回归分析,探讨急性STEMI患者直接PCI后心肌灌注不良的影响因素,同时查阅患者随访资料,观察主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生情况,分析急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后心肌灌注不良对预后的影响。结果：1三组患者之间的基本临床特点的比较：三组患者在年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、入院时收缩压、舒张压、心率方面无统计学意义(P>0.05)。在三组患者中,完全心肌灌注组发病至球囊开通时间短于部分心肌灌注组和无心肌灌注组(6.5±2.9h vs.7.4±2.8h vs.8.1±2.6h,P=0.014),差异有统计学意义；完全心肌灌注组梗死前心绞痛的发生率明显高于部分心肌灌注组和无心肌灌注组(42.1％vs.28.4％vs.25.0％,P=0.006),但部分心肌灌注组和无心肌灌注组之间无统计学差异；完全心肌灌注组静脉应用替罗非班的比例较高(64.3％VS.53.2％vs.42.9％,P=0.037)；完全心肌灌注组患者入院时Killip分级II级及以上比例明显低于部分心肌灌注组和无心肌灌注组(23.6％vs.39.9％vs.46.4％,P=0.003),但部分心肌灌注组和无心肌灌注组之间没有差别；无心肌灌注组患者入院时血糖明显高于部分心肌灌注组和完全心肌灌注组(9.2±3.6mmol/L vs.8.6±2.8mmol/L vs.7.7±3.2mmol/L,P=0.001),无心肌灌注组CK(2851±1386U/L vs.2673±1452U/L vs.2436±1328U/L, p=-0.026)及CK-MB(259±129U/L vs.236±151U/L vs.218±142U/L, P=0.018)峰值水平也较部分心肌灌注组和完全心肌灌注组明显升高。2三组患者之间冠脉造影及PCI结果的比较：在冠脉造影和PCI各相关因素中,病变血管支数、侧支循环在三组之间无统计学意义(P>0.05)。无心肌灌注组患者靶血管为LAD的比例明显高于部分心肌灌注组和完全心肌灌注组(71.4％vs.62.8％vs.58.6％,P=0.036),但完全心肌灌注组和部分心肌灌注组之间没有差别。无心肌灌注组高血栓负荷所占比例明显高于部分心肌灌注组和完全心肌灌注组(64.3％vs.49.4％vs.33-3％, P=0.002)。3Logistic回归分析显示：梗死前心绞痛,入院时血糖水平,发病至球囊开通时间,血栓负荷、静脉应用替罗非班是心肌灌注水平的独立预测因素。随访结果显示：心肌灌注不良组患者MACE发生率较高(26.9%vs.9.0%,P=0.016),预后不佳。结论：1.梗死前心绞痛,入院时血糖水平,发病至球囊开通时间,血栓负荷及静脉应用替罗非班是急性STEMI患者直接PCI术后心肌灌注不良的独立预测因素。2.STEMI患者直接PCI术后心肌灌注不良患者MACE发生率高,预后不佳。第二部分对比剂用量与估测的肾小球率过滤比值对行直接PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者对比剂肾病的预测价值目的：本研究旨在评价对比剂用量与估测的肾小球率过滤比值(CMV/eGFR)对行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者对比剂肾病(CIN)的预测价值。方法：回顾性分析2008年1月至2009年1月入住我院行直接PCI治疗的STEMI患者114例(男性92例,女性22例),研究CIN发生的相关临床因素。CIN的危险因素包括年龄,性别,体重指数,左室射血分数,血红蛋白,对比剂用量,基础血肌酐水平,病变血管数,支架的数量。应用逐步回归分析评价上述危险因素对CIN的预测价值。结果：1.对比剂肾病的发生率为18.4%(21／114),对比剂肾病组(n=21)与非对比剂肾病组(n=93)在年龄、性别、体重指数、左室射血分数、血红蛋白以及高血压等方面的基线资料无明显差异。2.对比肾病组eGFR [(72.0±12.5) ml·min-1·1.73m-2vs.(82.0±16.5) ml·min-1·1.73m2,P=0.010]明显低于非对比剂肾病组,基础的血肌酐水平[(1.07±0.12) mg/dl vs.(0.97±0.19) mg/dl, P=0.014]明显高于非对比剂肾病组。此外,对比剂肾病组对比剂用量[(253±75) ml vs.(211±71) ml, P=0.017]明显多于非对比剂肾病组,对比剂肾病组CMV/eGFR比值较高(3.64±1.26vs.2.70±1.11,P=0.001)。3.逐步回归分析显示CMV/eGFR是CIN的一个重要的独立预测因素(P=0.001)。在截断点为3.1时,CMV/eGFR对CIN的预测价值敏感性和特异性分别为71%和70%。结论：1. CMV/eGFR是STEMI接受直接PCI过程中CIN发生的重要预测因素。2.在CMV/eGFR截断点为3.1时,其对CIN的发生具有良好的预测价值。第三部分优化的替罗非班应用方法对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗术后心肌组织灌注的改善作用目的：探讨在应用阿司匹林,氯比格雷,肝素的基础上,优化的替罗非班临床应用策略对急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)后心肌灌注的作用。方法：从2009年10月到2010年10月,入住我科行直接PCI的195名STEMI患者,随机分到研究组(n=99)和对照组(n=96)。所有的患者在急诊室确诊为急性ST段抬高型心肌梗死后,立即给予阿司匹林,氯比格雷,肝素及替罗非班(上游应用,10μg/kg3分钟内缓慢静推,继而以0.15μg·kg-1·min-1的速率维持静点)等药物治疗。研究组的患者在开通冠脉前向血流即刻冠脉内再次给予负荷量替罗非班(冠脉内应用,15μg/kg3分钟内缓慢推注)。对照组的患者以同样的方法冠脉内给予等剂量的生理盐水做对照。评价PCI术后心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分级、校正的TIMI血流计帧数(Corrected TIMI Frame Count, CTFC)、心肌梗死溶栓治疗心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade, TMPG)和主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生情况。所有患者PCI术后给予标准的药物治疗。结果：1.两组患者基本临床资料的比较：两组患者在年龄、性别、高血压史,糖尿病史、高脂血症、吸烟史、Killip分级、症状发生至球囊开通时间、首次应用替罗非班至球囊开通时间、入院时收缩压,舒张压、心率方面没有统计学差异,但研究组CK峰值(2157.3±1250.1U/L vs.2573.9±1423.6U/L, P=0.031)及CK-MB峰值(197.±120.1U/L vs.243.9±143.6U/L, P=0.024)明显低于对照组。2.两组患者造影及PCI结果的比较：两组患者在梗死相关血管的分布,多支血管病变的发生情况,术前靶血管的心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)分级方面无统计学差异。两组患者之间支架的长度和直径也没有统计学意义。尽管两组患者血栓负荷和血栓抽吸方面没有统计学意义,但是研究组患者发生血栓栓塞的情况明显低于对照组(5.1%vs.15.6%,P=0.015)。研究组患者达到TIMI3级(91.9%vs.80.2%,P=0.018)及心肌梗死溶栓治疗心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade, TMPG)3级(72.7%vs.52.1%,P=0.003)的比例明显高于对照组。研究组中有91例(91.9%)的患者达到了TIMI3级,而对照组只有77例(80.2%)患者达到TIMI3级水平。研究组中有72例(72.7%)的患者达到了TMPG3级,而对照组只有50例(52.1%)患者达到TMPG3级水平。研究组患者校正的TIMI血流计帧数(Corrected TIMI Frame Count, CTFC)明显低于对照组(19±8vs.22±9,P=0.015)。多元Logistic回归分析显示：血栓负荷(odds ratio [OR],2.54;95%CI,1.18to5.49; P=0.017), PCI术前TIMI血流(OR,0.73;95%CI,0.56to0.96; P=0.022)和冠脉内应用替罗非班(OR,0.31;95%CI,0.15to0.65; P=0.002)是TMPG的独立预测因素。3.30天的随访结果显示：研究组主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生明显低于对照组(P=0.030),左室射血分数明显高于对照组(56.3±10.0%vs.51.7±7.4%,P=0.016)。两组患者出血并发症相似(P=0.621)。结论：1.在应用阿司匹林、氯比格雷和肝素的基础上,上游加冠脉内应用高剂量替罗非班可以明显改善急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后心肌组织灌注。2.上游加冠脉内应用高剂量替罗非班可以改善患者30天的心功能,减低MACE发生。3.上游加冠脉内应用高剂量替罗非班不增加出血风险。第四部分预防性冠脉内应用山莨菪碱对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗后心肌灌注的改善作用目的：临床研究显示冠脉内应用山莨菪碱可以逆转急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)后无复流,改善心肌灌注,从而挽救濒死心肌。本研究的目的是评价预防性冠脉内应用山莨菪碱对STEMI患者直接PCI后心肌灌注的作用。方法：从2011年1月到2012年1月,于我院行直接PCI的186名急性心肌梗死患者入选本研究,入选患者被随机分到山莨菪碱组(山莨菪碱组,ANI, n=95)或对照组(对照组,CON, n=91)。所有的患者在急诊室确诊为急性ST段抬高型心肌梗死后,立即给予阿司匹林,氯比格雷,肝素及替罗非班(10μg/kg3分钟内缓慢静推,继而以0.15μg·kg-1·min-1的速率维持静点)等药物治疗。山莨菪碱组患者在球囊扩张前冠脉内给予山莨菪碱(2mg,10ml),然后立即行PCI治疗,对照组患者则以同样的方法在冠脉内给予生理盐水。评价PCI术后心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分级、校正的TIMI血流计帧数(Corrected TIMI Frame Count, CTFC),心肌梗死溶栓治疗心肌灌注分级(TIMImyocardial perfusion grade, TMPG)和主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生情况。所有患者PCI术后给予标准的药物治疗。结果：1.两组患者基本临床资料的比较：两组患者在年龄、性别、高血压史,糖尿病史、高脂血症、吸烟史、血管再通时间、入院时收缩压,舒张压、心率方面没有统计学差异,但山莨菪碱组CK峰值(2125.4±1510.1U/L vs.2566.8±1441.5U/L, P=0.042)及CK-MB峰值(162.7±101.5U/L vs.201.4±137.9U/L,P=0.030)水平明显低于对照组。2.两组患者在梗死相关血管分布,术前血栓负荷,术前TIMI血流,支架的长度和直径方面没有统计学差异。山莨菪碱组患者PCI术后TIMI、 CTFC和TMPG明显好于对照组(P值分别为0.040、0.016和0.005)。山莨菪碱组中有87例(91.6%)的患者达到了TIMI3级,而对照组只有74例(81.3%)患者达到TIMI3级水平。山莨菪碱组中有71例(74.7%)的患者达到了TMPG3级,而对照组只有50例(54.9%)患者达到TMPG3级水平。山莨菪碱组患者CTFC的水平明显低于对照组(20±8vs.23±8,P=0.016)。虽然应用山莨菪碱后患者心率有所增加,但冠脉应用山莨菪碱期间和山莨菪碱后没有心律失常发生。多因素回归分析显示：冠脉内应用山莨菪碱(OR,0.34；95％CI,0.15to0.74；p=0.007),PCI术前TIMI血流(OR,0.67；95％CI,0.44to0.85；p=0.012),血栓负荷(OR,2.60；95％CI,1.11to6.09；P=0.029)是TMPG的独立预测因素。3.30天随访结果。冠脉内预防性应用山莨菪碱显示了良好的安全性,山莨菪碱组患者30天的MACE发生明显低于对照组(P=0.036)。左室射血分数明显高于对照组(P=0.011)。结论：1冠脉内预防性应用山莨菪碱可以改善急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI后的心肌灌注水平.2冠脉内预防性应用山莨菪碱改善患者心室功能,减低MACE发生。3冠脉内应用山莨菪碱安全性良好。