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目的:基于“肺合大肠”理论应用大承气汤(DCQD)治疗脓毒症合并肺损伤患者,监测患者肺损伤严重程度相关指标及预后指标,以观察DCQD对脓毒症患者的肺保护作用。探讨DCQD对脂多糖(LPS)诱导的ALI模型中炎性细胞因子产生和AQP-1、AQP-5蛋白表达的影响及其作用的潜在机制。方法:1.选择2017年12月至2018年12月入住江苏省中西医结合医院急重症医学科的脓毒症合并肺损伤达到ARDS诊断标准,符合中医喘证、阳明腑实证诊断标准的患者。所有患者气管插管或气管切开行机械通气,(初始通气模式为容量控制通气,起始潮气量为6-8ml/kg,调整吸入氧浓度(Fi02)及PEEP保证Sp02 90%以上)。共纳入研究病数40例,采用随机数分组法,将患者随机分为DCQD组及对照组(治疗组20例,女性7例,男性13例,平均年龄65.35±10.22岁;对照组20例,女性11例,男性9例,平均年龄62.00±12.81岁)。两组患者均给予无差别常规治疗,包括液体复苏、血管活性药物、抗生素、营养支持、维持内环境稳定、器官功能支持等措施。治疗组患者在常规治疗基础上给予DCQD鼻饲。DCQD药水煎后分上下午两次服。对照组患者以等量温开水对照。治疗1d后观察疗效,总疗程为5天。每6小时血检测血气分析中P02/Fi02、P(A-a)02、根据呼吸相关参数记录或计算肺静态顺应性(静态顺应性=潮气量/(平台压-呼气末正压)),数据以当日均值为准;入组后第1、3、5天进行超声血管外肺水评分(LUWS);比较两组间肺损伤严重程度的改善情况。入组后第1、3、5天时分别抽取中心静脉血TNF-α、IL-1、IL-6、CRP,比较两组患者间炎症指标改善情况。两组患者分别在治疗前、5天治疗后由具有中医执业医师资格的主治医师评定,根据病人的临床症状、体征及舌苔脉象,进行中医证候量表评分,比较组间有无统计学差异。比较组间患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间、28天病死率有无统计学差异。2.将30只SD雄性大鼠随机分成3组(每组10只),对照组(Control组)、LPS组和LPS+大承气汤组(DCQD组),予腹腔注射LPS制备脓毒症急性肺损伤大鼠模型,腹主动脉采血行动脉血气分析,对比实验各组大鼠Pa02/Fi02指数;取大鼠肺组织获取并对比实验各组大鼠肺干湿比重、肺重/体重比;用实时荧光定量PCR方法检测IL-6、IL-8、TNF-α mRNA在肺组织中的表达,以及用Western blotting方法检测AQP-1、AQP-5蛋白在肺组织中的表达,对比观察各组大鼠肺组织中IL-6、IL-8、TNF-α mRNA,AQP-1、AQP-5水平。3.通过CCK-8测定检测出DCQD对HULEC-5a细胞的最佳药物浓度,并根据AQP-1表达的下降程度选出HULEC-5a细胞的最佳LPS浓度。离体培养HULEC-5a细胞,随机分为3组(对照组、LPS组、LPS+DCQD组),用Western Blotting法检测对比各组HULEC-5a细胞培养基中AQP-1、AQP-5蛋白质表达并应用夹心法ELISA检测对比各组IL-6、IL-8和TNF-α水平。用siRNA抑制TLR4蛋白表达,用TLR4siRNA(50nM)及对照TLR4处理HULEC-5a细胞36小时,分别检测各组(对照组、LPS组、TLR4siRNA+LPS组、DCQD+TLR4siRNA+LPS组)HULEC-5a细胞中AQP-1、AQP-5蛋白,IL-6、IL-8、TNF-α水平,以研究DCQD在LPS诱导的HULEC-5a细胞中对TLR4信号通路的影响。用Western Blotting法检测各组(对照组、LPS组、LPS+DCQD组)IkB-a、p-IkB-a水平及p50/p65核转位,以研究DCQD在LPS诱导的HULEC-5a细胞中对NF-K B通路的影响。结果:1.临床研究部分:①肺损伤严重程度相关指标:两组患者超声血管外肺水评分(LUWS)经治疗后均有所下降,3天治疗后评分改善不明显,但5天后呈明显下降趋势,同时DCQD组评分较对照组下降更为明显,差异具有统计学意义(P=0.03)。Cstat、PO2/FiO2、P(A-a)02等指标呈现类似趋势,均在第5天后改善明显,DCQD组指标较对照组下降更为明显,差异具有统计学意义(P值分别为0.037、0.004、0.028)。②炎症指标:两组TNF-α、IL-6、在第3天时均现明显下降,DCQD组下降更为明显,与对照组相比,差异均有统计学意义(P分别为0.026、0.044)。CRP、IL-1在第3天时变化不明显,两组间差异均未见统计学差异(P>0.05)。5天治疗后,TNF-α、IL-6、CRP、IL-1均出现明显下降,而DCQD组下降更为明显,两组间差异均存在统计学意义(P分别为<0.001、<0.001、0.007、0.004)。③中医症候量表评分:两组患者治疗前中医证候量表评分差异无统计学意义(P=0.947);5天治疗后,中医证候量表评分均明显下降,而DCQD组下降更明显,组间差异存在统计学意义(P=O.002)。④预后性指标:在预后性指标中,机械通气时间、住院时间,DCQD组较对照组明显缩短,两组间差异具有统计学意义(P分别为0.038、0.032)。然而,住ICU时间、28天病死率,两组间差异无统计学意义(P分别为0.268、1)。2.实验研究部分:1)LPS腹腔注射造模脓毒症肺损伤大鼠Pa02/Fi02指数明显下降,同时肺干/湿重比下降,肺重/体重比升高;DCQD可显著降低LPS诱导的大鼠Pa02/Fi02指数,增加肺干/湿重比,降低肺重/体重比。LPS大鼠肺组织中IL-6、IL-8、TNF-α mRNA明显升高,DCQD可明显抑制LPS介导的肺组织中IL-6、IL-8、TNF-α的mRNA表达。LPS大鼠肺组织中APQ-1、APQ-5蛋白显著下降,DCQD可提高LPS介导的肺组织中APQ-1、APQ-5蛋白的表达。2)LPS诱导的HULEC-5a细胞中AQP-1、AQP-5表达明显下降,IL-6,IL-8和TNF-α水平明显上升;DCQD可增加LPS诱导的HULEC-5a细胞中AQP-1、AQP-5表达,降低IL-6,IL-8和TNF-α水平。LPS抑制的AQP-1和AQP-5蛋白表达在TLR4 siRNA细胞中明显增加,而DQCD不能进一步增加AQP-1和AQP-5的蛋白表达。LPS诱导的HULEC-5a细胞中IkB-a磷酸化和降解明显,而DCQD可抑制LPS诱导的HULEC-5a细胞中IkB-a的磷酸化和降解。LPS增加p50/p65的核转位;而经过DCQD处理,显著降低了LPS诱导的对照细胞中p50/p65的核转位。结论:DCQD可改善脓毒症患者肺血管通透性,减轻肺损伤,有明确的肺保护作用。其作用机制与其抑制TLR4/NF-kB信号通路,增加AQP-1和AQP-5的蛋白表达,抑制炎性细胞因子的产生,减轻肺水肿有关。