研究背景幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染可以引起胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤以及胃癌。在Correa提出的经典肠型胃癌发生模式“慢性活动性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌”中,H.pylori引起的慢性活动性胃炎是胃癌发生的启动因素。而根除H.pylori能减轻胃的慢性活动性炎症,减少人群约37%胃癌的发生。目前国内外多个共识均认为H.pylori根除治疗是目前预防胃癌最为有效的策略。临床常用的H.pylori根治方案为质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPI)与2-3种抗生素、铋剂之间的组合。但近年来随着H.pylori对克拉霉素等抗生素的耐药率不断升高,既往指南推荐的一线根除方案含克拉霉素三联疗法在高耐药率地区(克拉霉素耐药率>15%)的根除率下降至80%以下。而当前多个国内外共识所推荐的铋剂四联疗法根除率可高达90%以上,以及近年出现的大剂量PPI+阿莫西林二联疗法也被证实其根除率不劣于铋剂四联疗法。虽然使用这些共识所推荐的根除方案治疗可以根除绝大部分的H.pylori感染,但是长时间大量的应用PPI、抗生素等药物,会明显干扰胃肠道微生物群的正常生长繁殖,进而引起胃肠道微生物群的失衡。国外多项研究显示在临床广泛应用的三联疗法方案和四联疗法方案均会引起胃肠道菌群结构短期及长期的变化。而大剂量PPI+阿莫西林二联疗法虽正受到国内外研究者的广泛关注,但目前尚未见关于大剂量二联疗法对胃肠道微生物群影响的报道。由H.pylori根除治疗引起的胃肠道微生物群失衡会导致许多不良反应,我国第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中提出在根除治疗的同时或者根除治疗后补充益生菌制剂,可以一定程度上降低治疗引起的胃肠道不良反应,并可能降低对肠道微生态的不良影响。但是益生菌制剂多由乳酸菌、双歧杆菌、部分链球菌和酵母菌中一种或多种菌株组成,其菌种结构相对单一,多样性远低于人类胃肠道微生物群。新近研究显示益生菌制剂在抗生素干预后肠道微生物群重建中修复作用有限,并不能促进肠道微生物群恢复。粪菌移植(Fecal Microbiota Transplant,FMT)是一种将供者粪便中提取的微生物群移植到患者肠道,通过修复患者失衡的肠道微生物群来治疗疾病的疗法,而粪菌中微生物群的物种丰度和多样性优于益生菌制剂。目前FMT已被应用于抗生素相关性腹泻、难辨梭状芽胞杆菌感染、炎症性肠病、肠易激综合征等疾病的治疗,并在上述疾病的治疗中显示出良好的重建失衡肠道微生物群的能力。因此,FMT理论上可以促进在H.pylori根除治疗后失衡的肠道微生物群恢复正常的结构和多样性。本研究通过临床试验的方法,评估大剂量PPI+阿莫西林二联疗法对H.pylori感染者胃肠道微生物群的影响,以及FMT对H.pylori根除治疗后胃肠道微生物群重建的影响及其安全性。方法本研究采用前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲试验的方法,研究对象为在陆军军医大学大坪医院门诊就诊的H.pylori感染初治成年患者。符合入组条件的患者随机分配到大剂量二联疗法+FMT组或大剂量二联疗法+安慰剂组。所有患者先接受14天大剂量二联疗法治疗(艾司奥美拉唑钠肠溶片20 mg 4次/日+阿莫西林胶囊750 mg 4次/日),在根除治疗结束次日患者按入组时随机分配的设盲编码服用一次对应的胶囊(FMT胶囊或安慰剂胶囊,共16粒)。患者在根除治疗前(基线)、根除治疗结束后且FMT/安慰剂治疗前(第2周)、FMT/安慰剂治疗一周后(第3周)、FMT/安慰剂治疗八周后(第10周)这四个时间点接受面对面随访并留取粪便样本。所有粪便样本进行16s rDNA测序及宏基因组测序,并通过生物信息学分析了解肠道微生物群的变化。本研究主要观察大剂量二联疗法治疗前后肠道微生物群的变化,以及FMT/安慰剂治疗前后肠道微生物群的变化;此外,还观察H.pylori根除率、治疗期间不良事件发生率及患者依从性、研究期间胃肠道症状评分变化情况。结果本研究共纳入了30名满足入组条件的H.pylori感染阳性初治患者,随机分入大剂量二联疗法+FMT组(15名)和大剂量二联疗法+安慰剂组(15名)。两组的根除率无统计学差异(93.3%vs 86.7%,P=1.000)。根除治疗期间两组的不良事件发生率无统计学差异(33.3%vs 40%,P=1.000)。30名患者在接受14天大剂量二联疗法治疗后肠道微生物群α-多样性显著下降(P<0.05),β-多样性与根除治疗开始前相比有显著的差异(P<0.001)。肠道菌群的丰度在根除治疗后发生了显著的变化,如厚壁菌门(Firmicutes)的相对丰度从治疗前的40.8%下降到治疗后的28.1%(P=0.004),变形菌门(Proteobacteria)的相对丰度从4.1%上升到11.5%(P=0.002)。而β-内酰胺类抗生素耐药相关基因CfxA3的丰度在根除治疗后发生了显著的上升(P<0.001)。根除治疗后两组间肠道微生物群α-多样性、β-多样性、抗生素耐药基因丰度均不存在统计学差异(P>0.05)。大剂量二联疗法+FMT组患者在FMT治疗结束一周后,肠道微生物群的α-多样性、主要物种丰度比根除结束时有所上升,与根除前相比已无显著的差异(P>0.05),但β-多样性、Cfx A3基因丰度与根除治疗前仍存在显著的差异(P<0.05);在FMT治疗结束八周后,α-多样性、主要物种丰度已接近根除前的水平,而β-多样性和Cfx A3基因丰度与根除前仍存在显著差异(P<0.05)。大剂量二联疗法+安慰剂组患者在安慰剂治疗结束一周后,肠道微生物群的α-多样性、β-多样性、主要物种丰度、Cfx A3基因丰度与根除前已无显著的差异(P>0.05);在安慰剂治疗结束八周后,α-多样性、主要物种丰度、Cfx A3基因丰度均已接近根除前的水平,而β-多样性与根除前存在显著差异(P<0.05)。在FMT/安慰剂治疗结束一周后和八周后,两组间肠道微生物群的α-多样性、β-多样性、主要物种丰度、抗生素耐药基因丰度均不存在显著的差异(P>0.05)。粪菌胶囊治疗并未导致明显的不良反应,接受粪菌胶囊的患者不良事件发生率与接受安慰剂者无显著差异(6.7%vs 20%,P=0.598)。两组患者的胃肠道症状评分在根除治疗结束后均显著降低(P<0.001)。大剂量二联疗法+FMT组患者的胃肠道症状评分在接受FMT治疗结束一周后继续显著下降(P=0.002),且在FMT治疗结束八周后仍保持显著的下降(P=0.002)。而大剂量二联疗法+对照组患者的胃肠道症状评分在安慰剂治疗结束一周后并未显著下降,直到安慰剂治疗结束八周后才出现显著的下降(P=0.027)。两组患者的胃肠道症状评分在根除治疗开始前、根除治疗结束后、FMT/安慰剂治疗一周后和八周后均不存在显著性差异(P>0.05)。结论大剂量艾司奥美拉唑+阿莫西林二联疗法可取得良好的根除率(≥85%),而且治疗期间发生的不良事件程度均较轻且可自行缓解。根除治疗完成后患者的胃肠道症状评分显著降低。大剂量二联疗法在短期内可对肠道微生物群的物种丰度和组成产生显著的影响,而且会导致肠道微生物群的β-内酰胺类抗生素耐药基因Cfx A3丰度显著升高。大剂量二联疗法对肠道微生物群的物种丰度和组成的短期影响并不会持续存在;在根除治疗结束一周后,患者肠道微生物群的物种丰度和组成、抗生素耐药基因丰度与根除治疗前水平已没有显著差异;在根除治疗结束八周后,肠道微生物群基本接近根除治疗前的状态。粪菌移植不能使患者肠道微生物群更快恢复至根除治疗前的状态,但接受粪菌移植的患者其胃肠道症状评分更早出现显著的下降。