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原发性干燥综合征(Primary Sjogren’ s Syndrome,pSS)原发性干燥综合征(Primary Sjogren’ s Syndrome,pSS)是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的慢性系统性自身免疫性上皮炎,发病率约0.01-0.1%,中年女性为其高发人群。但作为一种系统性疾病,其也可累及多种腺外器官,主要包括肌肉骨骼系统、皮肤、外周及中枢神经系统、呼吸系统、肾脏等。据文献报道,肾脏损害在干燥综合征患者中的发生率为0.3%-33.5%。其发病率在各报道间存在较大差异的主要原因是,肾小管间质病变(Tubulointerstitial Nephritis,TIN)是其最常见的肾脏病变类型,患者临床表现常较隐匿,很多在疾病初期仅表现为轻度电解质紊乱、肾功能轻度损伤及少量蛋白尿,故造成较高的漏诊及误诊率。若未对此类患者进行及时诊断及治疗,部分仍会进展至终末期肾脏病(End Stage Renal Disease,ESRD)。而且作为最常见的肾脏病变类型,干燥综合征合并肾小管间质病变暂无统一的治疗指南,糖皮质激素的应用已得到了较广泛的认可,但细胞毒性药物是否应该应用于此类患者仍有待探讨。因此,对干燥综合征肾脏损害患者临床病理特征进行归纳总结、比较接受不同治疗方案患者预后情况是十分必要的,这样可以帮助临床医生对此类患者进行早期诊断及合理治疗,改善患者预后。B淋巴细胞异常活化是干燥综合征的另一重要特征。B淋巴细胞高度活性、小涎腺浸润、包含生发中心样结构的B淋巴细胞滤泡的产生,是pSS的重要特征。而且特别值得关注的是干燥综合征患者发生非霍杰金淋巴瘤的危险性是正常人的44倍,其发生率可达2-9%。CD72(cluster of differentiation 72),是一种B细胞受体(B Cell Receptor,BCR)信号通路的共受体,其表达在除浆细胞以外的所有时期B细胞表面。文献报道,CD72在干燥综合征患者外周血B细胞表面较正常及疾病对照组表达均升高,本课题组前期蛋白组学试验结果发现其在干燥综合征肾脏损害患者肾组织中表达较对照组微小病变(Mineral Change Disease,MCD)亦明显上调。本研究旨在探讨原发性干燥综合征肾脏损害患者的临床病理特征及治疗,并通过流式检测、酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)及聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction,PCR)等技术,检测CD72在此类患者外周血B细胞表面及血清中的表达水平,并寻找该基因可能存在的与干燥综合征发病相关的变异位点,从而探讨CD72在pSS发病机制中可能发挥的作用,以期能对此类患者进行早期诊断及合理治疗,并为靶向治疗提供一些新的理论依据,最终改善患者预后。研究的第一部分,我们纳入了162例自2002年1月至2016年3月在瑞金医院肾脏内科就诊并符合2012 ACR诊断标准的原发性干燥综合征肾脏损害患者,回顾性分析其临床表现,免疫学指标及病理特征。研究结果显示,患者平均年龄44.64±12.7岁,其中女性151名(93.21%)。74.05%的患者抗SSA抗体(+),55.06%的患者抗SSB抗体(+)。85%的患者发生高免疫球蛋白血症,且血清IgG水平较高的患者更易发生肾小管酸中毒(Renal Tubular Acidosis,RTA)。ANA(+)及RF(+)分别发生在83.97%及77.7%的患者中。在我们的研究中,除肾脏累及外,自身免疫性甲状腺炎及关节疼痛是最常见的两种腺外累及症状,分别发生在43.36%及29.27%的患者中。56.17%的患者发生远端肾小管酸中毒,43.21%的患者以低钾血症作为首发症状,20.37%(33/162)表现为低钾麻痹,22.84%(3 7/162)仅表现为明显乏力,另有1.85%(3/162)的患者因体检发现低钾血症。Ⅱ型及Ⅲ型肾小管酸中毒分别发生在4.94%(8/162)及18.52%(30/162)的患者中。分别有3.09%及60%的患者被诊断为范可尼综合征及肾小管浓缩稀释功能障碍。70.99%(115/162)的患者伴有蛋白尿(24小时尿蛋白定量>150mg),其中24小时尿蛋白,定量<1g者占53.07%(86/162)。CKD1期51例(31.48%),2期49例(30.25%),3期40例(24.69%),4期16例(9.88%),5期6例(3.7%)。64名患者接受肾脏活检,42名(65.63%)被确诊为肾小管间质性肾炎(Tubulointerstitial Nephritis,TIN),15名(23.44%)患者以肾小球损害为主(Glomarular Nephritis,GN),另有7名(10.94%)患者肾小球及小管间质均受到累及。研究的第二部分,我们对70例临床或病理诊断为TIN且接受单纯激素或激素联合环磷酰胺治疗的患者在随访12月时的疗效进行了比较。36名患者病理确诊为TIN,34名患者临床以肾小管间质损伤为主要表现。其中,56名患者接受单纯激素治疗,14名患者接受激素联合环磷酰胺治疗。两治疗组间初始临床特征及实验室指标无明显差异。T检验结果显示,激素联合环磷酰胺治疗相比单纯激素治疗,在患者肾功能改善方面有明显优势(EPI-GFR:21.35±19.63 vs 2.72±19.1 1ml/min/1.73m2,p=0.006),而在患者血清IgG7水平下降方面并没有明显优势。线性回归结果进一步证实了环磷酰胺组较单纯激素组在改善患者肾功能预后方面的优势(β=12.96(2.95-22.97))。亚组分析结果显示,这一优势在初始治疗时合并高免疫球蛋白血症或肾功能异常的患者中更为明显。研究的第三部分,我们首先收集了26名初治患者及3 1名健康对照者的外周血,利用流式技术检测其外周血B细胞表面CD72的表达(CD72(+)CD 19(+)/CD 19(+))。实验结果显示,干燥综合征患者外周血CD72阳性B细胞比例较正常人明显升高(85.88±7.96 vs 76.91±8.5(%),p<0.001),且在高血清IgG患者中比例更高(β=0.025,CI:0.005-0.05);此外,CD72阳性B细胞比例在抗SSA抗体阳性患者中较阴性患者有升高趋势(82.5(IQR:12.15)vs 91.47(IQR:5.57)(%),p=0.12)。随后,我们利用ELISA检测47例pSS患者及30例正常对照组血清sCD72表达水平,发现pSS组亦高于正常对照组(0.075(IQR:0.08)vs 0.41(IOR:0.29)ng/ml,p<0.001),以上均提示CD72与SS发病相关。为进一步研究sCD72升高机制,我们对48例SS患者和48例正常人进行CD72启动子区及编码区基因进行测序,共发现MAF>5%的变异位点或序列5个,但未发现这些变异与干燥综合征发病及患者sCD72水平相关。本部分研究验证了前期蛋白质组学的结果,提示CD72在干燥综合征中可能发挥一定作用,目前没有证据显示CD72遗传变异与之相关,具体机制仍有待进一步研究。综上所述,本研究发现低钾乏力或麻痹是干燥综合征肾脏损害患者最常见的首发症状,干燥综合征肾损伤以肾小管病变为主,其中以远端肾小管酸中毒最常见。肾功能不全在患者中并不少见。高免疫球蛋白血症,尤其是血清高IgG,是其重要免疫学特征,且为发生RTA的危险因素。慢性肾小管间质性肾炎为其最常见肾脏病理类型,但肾小球病变并不少见。与单纯激素治疗相比,激素联合环磷酰胺治疗对干燥综合征合并肾小管间质损害的患者,尤其是初始治疗时合并高免疫球蛋白血症或肾功能异常患者的肾功能预后更有益。CD72阳性B细胞比例和血清sCD72分子表达量在原发性干燥综合征患者中的表达均较正常人群明显升高,且CD72阳性B细胞比例在高血清IgG或者SSA抗体阳性SS患者中更高,均提示CD72与SS发病相关;但目前没有证据显示CD72遗传变异与干燥综合征发病相关,具体机制仍有待进一步研究。