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目的:强直性肌营养不良症(Myotonic dystrophy,DM)是一种累及全身系统的常染色体显性遗传疾病,为成人最常见的肌营养不良症,主要临床表现除进行性肌无力、肌萎缩和肌强直外,常伴有白内障、心律失常、糖尿病、早秃、多汗、性功能障碍和智力减退等多系统损害。其根据基因突变位点的不同可分为DM1型和DM2型。该病临床表现和肌肉病理表现多样,与其他肌强直性肌病及其他肌营养不良症早期难以鉴别。然而随着分子生物学的发展,我们对强直性肌营养不良症有了更深的认识,分子层面的研究使得该病的诊断进入了一个崭新时代,为疾病明确诊断奠定了基础。本实验通过对DM患者进行临床资料的总结、肌肉病理检查和对位于染色体19q13.3的强直性肌营养不良蛋白激酶基因(dystrophia myotonica protein kinase,DMPK)和位于染色体3q21.3的锌指蛋白9基因(zinc finger protein 9,ZNF9)进行检测,达到明确诊断,从而提高对强直性肌营养不良症的认知和诊断水平,减少误诊率,以指导治疗、判断预后和提供遗传咨询。方法:收集2007年6月至2016年1月期间河北医科大学第二医院神经内科门诊及住院病人,临床和病理符合强直性肌营养不良症诊断标准,共25例。对其临床资料(包括性别、发病年龄、就诊年龄、病程、家族史、首发症状、体征、肌无力部位、是否存在肌萎缩及肌萎缩部位、“斧头面”、其他系统受累情况、肌酶、肌电图、心电图等)和肌肉组织病理特点进行汇总分析,并收集同期临床、肌肉病理常规染色及免疫组化染色诊断为肢带型肌营养不良2B型患者和同期肌肉病理染色正常各3例作为对照。本组8例患者(包括6个家系)经过知情同意后抽取外周血进行DMPK和ZNF9基因检测,了解其分子遗传学特征。对经过基因诊断的患者与对照组进行核内移纤维比例和最小Feret直径的比较,并进行基因检测数目与发病年龄和肌肉病理受累程度相关性研究。结果:1 DM患者的临床特点本实验收集了2007年6月至2016年1月期间河北医科大学第二医院神经内科门诊及住院病人,临床和病理符合强直性肌营养不良症诊断标准,共25例。其中男性14例,女性11例,男女发病比为1.27:1,男性多见。DM患者发病年龄9-52岁,平均26.96±11.95岁,集中存在于10-40岁,病程1-21年,中位病程为8(11.5)年。本组患者有家族史者11例占45.83%。本组患者首发症状表现不一,表现为四肢无力者占40%;双下肢无力者占20%;双手握拳后不能立即伸开者占20%;双上肢无力者占12%;起始症状为双下肢憋胀和张口困难少见。具有诊断价值的常见体征出现的高低顺序依次为肢体肌力下降、双手握拳后不能立即伸开、叩击性肌强直、肌肉萎缩,其中7例可见典型的“斧头面”。肢体肌力下降者中,远端重于近端多见。肌肉萎缩出现的高低顺序依次为上肢远端萎缩、咀嚼肌萎缩、下肢萎缩、上肢近端萎缩、肩部肌肉萎缩和胸锁乳突肌萎缩;肋间肌萎缩少见。本组患者中尚可见到非特异性的腱反射减弱或消失和腱反射亢进。本组DM患者合并其他多系统损害包括早秃、性功能障碍、心脏损害、白内障及智力下降等。实验室检查可见多数患者肌酶轻至中度升高,中位值为304(315.25)IU/L。肌电图检查均显示肌强直电位,其中60%合并肌源性损害,8%合并神经源性损害。2 25例DM患者的肌肉病理分析光镜下,HE染色显示22例DM患者肌束衣、肌内衣结缔组织部分区域增生,肌束内肌纤维排列疏松;25例DM患者肌纤维大小不一,可见萎缩肌纤维呈圆形或角形外观,个别肌纤维肥大;24例患者可见肌膜核明显增加;23例患者可见肌纤维不同程度的核内移;23例患者有核袋形成;15例患者存在不同程度的肌纤维坏死或吞噬;13例患者肌肉病理中可见环状纤维;9例患者肌纤维中存在肌浆块;5例患者可见肌纤维空泡样变;炎细胞浸润少见。MGT染色可见4例患者存在破碎红纤维(RRF)。25例患者NADH-TR和SDH染色均表现为部分肌纤维氧化酶分布不均,呈虫蚀样改变、边缘深染或部分萎缩肌纤维深染。NSE染色示19例患者可见部分肌纤维萎缩深染。9例患者ORO染色可见脂肪增多。PAS染色示7例患者糖原成分轻度增高。23例患者进行了ACP染色,其中20例示酸性磷酸酶活性轻至中度升高。ATP染色示25例患者肌纤维均有不同程度的萎缩,其中17例患者肌纤维萎缩主要累及Ⅰ型,7例患者萎缩累及两型,1例患者萎缩主要累及Ⅱ型;存在肌源性群组化者共13例,其中Ⅰ型纤维占优势者6例,Ⅱ型纤维占优势者7例。5例DM患者行免疫组织化学染色显示Dystrophin-N、C、R,Dysferlin,Sacroglycan-α、β、γ、δ染色未见异常改变。3基因检测家系分析本组8例患者(包括6个家系)经过知情同意后抽取外周血进行DMPK和ZNF9基因检测。结果显示8例患者(包括6个家系)均为DMPK基因突变,CTG重复次数均大于50,确诊为DM1型。本组4个DM1型家系有两代及两代以上发病,具有明显的遗传早现现象,第二代患者(均遗传自母亲)发病年龄较第一代发病提前30.0±8.1年,且CTG的重复数目较第一代增多,平均为389.5±200.9个。其中1例家系中第三代患者(遗传自父亲),目前尚未出现临床症状,CTG扩增数目较第二代减少。4肌肉病理形态计量分析DM1型患者较Dysferlinopathy患者核内移显著增多;DM1型患者肌肉病理Ⅰ型肌纤维直径明显小于Ⅱ肌纤维,与正常对照组之间存在差异,然而并无统计学意义。5基因相关性分析DM1型患者CTG重复扩增次数与发病年龄呈负相关,与核内移纤维比例呈正相关。结论:1 DM是一种常染色体显性遗传肌病,临床表现复杂多样,除肌强直、肌无力和肌萎缩最常见外,尚可伴有其他多系统损害;该病常见体征为肌力下降、双手握拳后不能立即伸开、叩击性肌强直和肌萎缩。因此,加强对该病的认识,详细地询问病史和查体,提高本病的临床诊断率,减少误诊。2肌电图对DM的诊断具有重要价值,而肌酶对DM的诊断价值不大。3 DM的主要肌肉病理特征为肌纤维大小不一,核内移、核袋形成、肌膜核增多、肌源性群组化现象和主要累及Ⅰ型肌纤维的萎缩。4基因检测可以对DM患者明确诊断和分型,经检测发现本地区最常见的亚型为DM1型,该型具有明显的遗传早现现象,且CTG的重复次数越多,发病年龄越早,肌肉病理核内移程度越重。这为DM1型明确诊断、指导治疗、判断预后,提供遗传咨询,对减少后代发病,提高人口质量具有重大意义。