[目的]1.以整合的视角,从宏观、中观、微观描述农村地区慢性病服务的不整合现象：2.评估农村慢性病整合服务的干预效果并分析其影响因素：3.构建慢性病整合服务模型,并探讨实现慢性病综合防治的整合服务策略。[方法]1.研究设计本研究以美国中华医学基金会课题“我国农村地区整合服务的效率和效果研究”(11-069)社区干预实验为依托。2.计量分析方法采用双重差分模型评价生命质量、知晓率和自我效能的干预效果；采用重复测量方差分析评价血压控制效果;采用多水平模型分析生命质量、血压控制的影响因素,采取多分类logistic回归模型分析服药依从性的影响因素；采用结构方程描述变量间相互作用关系。3.模型构建方法运用实体-关系法(ER法)搭建慢性病整合服务模型,运用IDEF3(Integrated DEFination3)构建以患者为中心的整合服务策略。[结果]1.农村地区慢性病管理及流行现状(1)管理及服务提供现状调研乡镇高血压患者总体粗服药率为63.73%,管理级别知晓率47.36%；以门诊随访(74.97%)和上门随访(22.63%)为主。(2)生命质量、自我效能、知晓率总体较差：独居患者QOL低于其他居住情况(P=0.019)；婚姻状况不完整、独居监测对象自我效能更差(P<0.001,P=0.030);文化程度越高知晓率越高(P<0.001)；男性的吸烟、酗酒率远高于女性(P<0.001)。2.农村地区慢性病服务不整合现状(1)微观整合-医患整合：双干预组、单干预组总体优于空白对照组：①总体随访服务连续性更好,个性化、跟进型健康指导服务效果更显著,医患互动程度更频繁,满意度更高(P<0.001)：②服药依从性好的比重更高(P=0.159)。(2)中观整合-管理整合和服务整合：①管理整合：人员匮乏、能力不足；缺乏激励、动力不足,服务积极性不高：缺乏信息传递渠道和共享机制；②服务整合：专业分化导致服务链断裂,形成“服务孤岛”,交叉重合且服务不成链；(3)宏观整合-系统整合：①保障系统筹资多主体,制约服务提供系统变革,与服务提供系统发展不协调。②保障系统针对多个机构之间分别设置支付方式和费用总额,严重影响了基金的使用效率和保障水平。3.整合服务干预效果分析(1)血压控制效果：①收缩压(SBP)：双干预组控制效果优于单干预组(P<0.001)；②舒张压(DBP)：单干预组控制效果优于空白对照组(P=0.009)：(2)生命质量：①总体：双干预比空白对照组高(P=0.029)；②生理健康方面均无统计学差异；③心理健康方面双干预比空白对照组高(P=0.011)。(3)知晓率和自我效能:①知晓率：双干预比空白对照组高(P=0.032);②自我效能：单干预比空白对照组高(P=0.044)。4.干预效果影响因素分析(1)生命质量：年龄(P=0.0494)、教育程度(P=0.0067)、干预分组(P=0.032)、自我效能(P<0.001)；(2)血压控制：SBP具有统计学意义的变量：重复测量(P<0.001)、年龄(P=0.049)、干预分组(P<0.001)；(3)服药依从性：知晓率(P=0.003)、干预分组(P<0.001)、性别(P=0.022)；(4)结构方程：因素间作用关系：受教育程度—知晓率—自我效能—生命质量。5.慢性病整合服务概念模型构建ICCM(1)利益主体间激励相容：最大阻碍来源于医保部门和县级医疗机构；(2)ICCM:①实体及属性：支付方实现公卫资金和医疗资金筹资和管理上的整合；服务方实现县域内横向“医防整合”和纵向“医疗整合”；②实体间关系应以激励为主,约束为辅。③模型核心：整合目标、层次、类别、要素、机制；(3)基于ICCM的就医流程：①就医入口：全科医生(家庭医生)：②“一站式”服务：预防保健、诊疗、康复、临终关怀：③重点关注人群：靶器官损害的重点人群(以个人为中心的服务)、需要服药的高危患者(以人群为中心的服务)。[结论]1.农村地区慢性病流行趋势依然严峻,管理水平有待进一步提高：管理对象知晓率不高,服药依从性差；随访服务以门诊为主,上门为辅,缺乏针对性；慢性病服务不整合现象凸显,体现为医患不整合、服务不整合、管理不整合、体系不整合：2.以“个性化跟进性连续性随访”为主要措施的“医防融合”在改善监测对象知晓率、服药依从性、自我效能、血压控制效果和生命质量方面发挥了一定的作用；推荐的政策干预措施路径：提高受教育程度,提高知晓率,加强患者的自我管理,进而改善服务和服药依从性,最终改善其生命质量；3.构建ICCM,明确支付方、管理方、提供方、患者四个主体的职能及相互作用关系。明确应围绕慢性病患者的健康结果和卫生总费用为目标针对各利益主体建立激励和约束机制,达到激励相容；根据难易程度和紧密程度,依次实现医患整合、横向服务整合、纵向服务整合、组织整合、筹资整合、体系整合。[创新与不足]研究创新基于健康整合与CCM,梳理慢性病不整合现状：资金筹资不整合；服务提供不整合；保障和提供体系不整合；医患不整合；构建ICCM,指出针对医疗保险部门和三级预防保健网设置针对性的激励措施以实现“激励相容”；提出整合服务实施原则、策略及各个阶段的措施和保障机制。研究不足虽然高血压代表了慢性病整体“高发、危险因素可控、并发症多、需要长期干预行为危险因素”的特点,但与其他慢性病仍有区别,具有一定局限性。尽管运用多种计量方法以消除混杂因素带来的偏移,但是干预效果实施的影响因素太多,需要进一步甄别与控制。