目的:通过分析对比食管癌调强放疗中局部病变同期整合加量及序贯加量的临床研究结果,进一步探讨同期整合加量调强放疗技术的临床远期疗效,包括并发症及局部区域复发的具体结果及影响因素,为食管癌放化疗综合治疗个体化方案的制定提供更可靠的依据。方法:收集2006年1月至2015年12月在我院接受根治性放疗且符合入组标准的患者330例,均采用淋巴引流区预防野照射,其中同期整合加量放疗组135例和序贯加量放疗组195例。观察比较两组患者的局控率、生存率、毒副反应。对可能影响患者预后的因素,如性别、年龄、进食情况、病变部位、病理类型、食管钡餐造影长度、周围组织器官受侵情况、GTV体积大小、临床T分期、临床N分期、临床TNM分期、化疗、处方剂量等进行单因素及多因素分析。采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析,Kaplan-Meier法计算局控率、生存率,采用倾向性评分配比校正混杂因素,计量资料进行两独立样本间t检验,计数资料进行χ2检验,以P<0.05判断有统计学意义。结果:1全组患者的生存及影响因素:随访截止至2016年12月1日,失访5例,随访率为98.5%。全组患者1、3、5年总生存率为80.9%、42.7%、26.3%;1、3、5年局部控制率为75.4%、50.1%、43.6%。单因素分析显示进食情况、声音嘶哑、食管钡餐造影显示病变长度、GTV体积、周围组织器官受侵、T分期、N分期、TNM分期、化疗及化疗方式均为食管癌患者治疗后总生存的影响因素;同样,进食情况、声音嘶哑、食管钡餐造影显示病变长度、GTV体积、周围组织器官受侵、T分期、N分期、TNM分期均为治疗后局部控制的影响因素。Cox多因素分析显示声音嘶哑、GTV体积、T分期、N分期、化疗、放疗方式为患者总生存的独立影响因素;声音嘶哑症状、GTV体积、T分期、N分期为患者局部控制的独立影响因素;2放射治疗同期加量组与序贯加量组的比较:同期加量组135例,序贯加量组195例,两组1、3、5生存率分别为81.4%、51.9%、43.5%和80.5%、37.9%、22.3%,两组生存率比较可见统计学差异(χ2=6.050,p=0.014);两组1、3、5年局控率分别为80.1%、58.3%、46.7%和72.1%、44.9%、40.5%,两组局控率比较亦可见统计学差异(χ2=3.829,p=0.050)。对两组患者进一步分层分析,颈段、胸上段病变给予同期加量调强放疗局控率明显高于序贯加量组,可见统计学差异(χ2=4.518,p=0.034);食管钡餐造影显示病变长度>5cm时,同期加量组生存率明显高于序贯加量组,5年生存率分别为35.7%和10.5%,亦可见统计学差异(χ2=4.406,p=0.036);当gtv体积>35cm3时,仍然是同步加量组生存率明显高于序贯加量组,5年生存率分别为38.7%和9.9%,可见统计学差异(χ2=5.364,p=0.021);同样,当t分期为t3+t4期时,同期加量组生存率明显高于序贯加量组,5年生存率分别为35.5%和2.7%,可见统计学差异(χ2=6.323,p=0.012);有淋巴结转移时,亦可见到同期加量组生存率明显高于序贯加量组,可见统计学差异(χ2=6.985,p=0.008),并且此时局控率两组比较亦可见统计学差异(χ2=5.152,p=0.023);临床分期为Ⅲ期和Ⅳ期时,两组生存率和局控率比较均可见统计学差异(χ2=6.830,p=0.009和χ2=4.363,p=0.037),均是同期加量组明显好于序贯加量组;放疗合并应用化疗对两组患者的生存率和局控率均未见明显影响,但进一步分层比较发现,同期放化疗时,同期加量组局控率明显高于序贯加量组,亦可见统计学差异(χ2=4.429,p=0.035)。按照处方剂量中位值划分,当放疗剂量≥61.8gy时,两组患者的生存率及局控率均可见统计学差异(χ2=8.013,p=0.005和χ2=4.890,p=0.027),均是同步加量组明显高于序贯加量组;3为最大限度的消除影响因素带来的误差,使研究结果更加可靠,将两组患者的临床病理和治疗资料进行倾向性评分(psm)配比后再进一步分析比较。放射治疗同期整合加量组与序贯加量组各有105例进行比较,结果两组的生存率及局控率均未见统计学差异。进一步分层分析,当单纯放疗时,同期加量组局控率明显高于序贯加量组,可见统计学差异(χ2=5.570,p=0.018),而生存率接近统计学差异(χ2=3.609,p=0.057);当放疗剂量>63gy时,同期加量组生存率明显高于序贯加量组,可见统计学意义(χ2=4.209,p=0.040),而局控率未见统计学差异;4同期加量组与序贯加量组相比,2级以上放射性食管炎及放射性肺炎的发生率均未见明显统计学差异。进一步比较心脏、双肺及脊髓接受剂量发现同期加量组和序贯加量组的双肺Dmean、肺V5、肺V10、心脏Dmean、心脏V25、心脏V30、心脏V40、心脏V45、心脏V50均可见统计学差异(P值分别为0.003、0.000、0.000、0.017、0.005、0.000、0.000、0.000、0.000),均是同期加量组明显低于序贯加量组;5观察DVH图及治疗计划中剂量体积参数后,发现当CTV1D98、CTV1D95、PTV1D95接受的照射剂量较高时,局部区域复发率会明显偏低,且均可见统计学意义(P值分别为0.033、0.046、0.033),并且此时食管病变局部的复发率也较低,均可见统计学意义(P值分别为0.036、0.037、0.035)。当CTV1V50≥99%时,食管病变局部复发率较低,与<99%组比较接近统计学意义(χ2=3.393,P=0.065);当PTV1V50≥98%时,食管病变局部复发率也偏低,与<98%组比较,同样接近统计学意义(χ2=3.439,P=0.064);当PTV1V45≥99%时,食管病变局部复发率37.3%,明显低于<99%组的56.3%,两组比较可见统计学意义(χ2=4.254,P=0.039)。结论:1肿瘤T分期、N分期、GTV体积和声嘶为影响全组患者局控及生存的独立影响因素,另外,化疗和放疗方式不同为影响全组患者总生存的独立影响因素。经PSM后,同期加量组与序贯加量组相比,疗效相近。2同期加量放疗方式更有利于靶区周围正常组织的保护。3食管癌根治性放疗中,靶区体积获得更高的剂量时,可能会降低局部区域复发或食管病变局部复发,从而提高患者局部控制率。