研究目的回顾性分析儿童全血细胞减少(Pancytopenia PCP)的病因构成及其相关临床特点,为临床儿科医师对儿童全血细胞减少的早期诊断与鉴别提供一定的思路。研究对象及方法应用了计算机病案管理系统检索了我院(郑州大学第一附属医院)2014年7月1日至2016年12月31日的儿内科住院患儿,根据纳入和排除标准选取了416例PCP患儿,并收集其病历资料,应用SPSS 21.0统计软件回顾性地总结分析了儿童PCP的临床表现、病因构成及不同病因引起的PCP的血细胞减少程度、红细胞形态、血乳酸脱氢酶(LDH)、铁蛋白以及其骨髓象特点,并观察分析了在肝肾疾病中血红蛋白量与血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)的关系。结果1.一般情况:416例PCP患儿,男孩239例,女孩177例,年龄2月~16岁,中位年龄6岁(2岁11月,9岁)。2.全血细胞减少患儿的临床表现416例PCP患儿中,临床表现主要有发热277例(66.59%)、出血199例(47.84%,有出血点、瘀斑、鼻衄、呕血、便血等)、淋巴结肿大88例(21.15%)、肝大125(30.05%)、脾大73例(17.55%)、骨/关节痛22例(5.29%)、感染232例(55.77%,多为呼吸道感染,也有皮肤、肠道、口腔等感染,其中口腔感染9例占2.16%,多为真菌感染鹅口疮)、咳嗽135例(32.45%)、明显食欲差93例(22.36%)、呕吐34例(8.17%)、腹痛34例(8.17%),另外还有流涕、乏力、头晕等不同表现,同时在不同病因中表现出其特有的表现。(1)中性粒细胞NE减少分组中发热率的比较粒细胞减少与发热间有一定相关性(r=0.137,P0=0.019);粒缺组发热率73.37%(146/199)高,粒细胞减少组60.82%(104/171)次之,正常组58.70%(27/46)最少。三组间发热率有差异,且这种差异有统计学意义(统计值为7.956,P=0.019);其中两两比较粒细胞缺乏组与粒细胞减少组(P=0.010)和粒细胞缺乏组和正常组比较(P=0.049),P均<0.05,发热率差异有统计学意义;粒细胞减少组与正常组比较(P=0.794),P>0.05,两组发热率差异无统计学意义。(2)血小板计数PLT各组出血率的比较PLT与出血有相关性(r=0.384,P0<0.001);PLT≤25×109/L组出血率71.35%(122/171),PLT≤50×109/L组出血率37.12%(49/132),PLT≤75×109/L出血率31.5%(23/73),PLT<100×109/L出血率12.5%(5/40)。血小板计数各组出血率的差异(卡方值=71.763,P=0.000)有统计学意义;两两比较PLT≤50×109/L组与PLT≤75×109/L组出血率比较(P>0.05),差异无统计学意义;其他两两比较间出血率差异(P<0.05)有统计学意义。其中出血多为皮肤出血(出血点、瘀斑),也可见胃肠道等内脏出血。3.病因构成416例PCP患儿,诊断为血液系统疾病有344例,占82.69%,非血液系统疾病有63例,占15.15%,不明原因9例,占2.16%。(1)引起PCP的血液系统疾病病因构成引起PCP的血液系统疾病共344例(占全部PCP患者的82.69%),其中再生障碍性贫血162例(38.94%)、急性白血病89例(21.39%)、噬血细胞综合症53例(12.74%)、免疫性血小板减少症16例(3.84%)、骨髓增生异常综合征12例(2.88%)、巨幼细胞性贫血3例(0.72%)、朗格汉斯组织细胞增生症3例(0.72%)、范可尼贫血2例(0.48%)、骨髓坏死2例(0.48%)、遗传性球形红细胞增生症1例(0.24%)和皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤1例(0.24%)。(2)非血液系统疾病引起PCP病因构成引起PCP的非血液系统疾病共63例(占全部PCP患者的15.15%),其中感染相关性28例(6.73%)、肝脏疾病11例(2.64%)、肾脏疾病7例(1.68%)、自身免疫性疾病10例(共占2.40%,系统性红斑狼疮5例占1.20%,幼年特发性关节炎2例占0.48%,其他结缔组织病3例占0.72%)、神经母细胞瘤2例(0.48%)、肾母细胞瘤1例(0.24%)和遗传代谢病4例(共占0.96%,其中戈谢病2例占0.48%,尼曼匹克病1例占0.24%,石骨症1例占0.24%)。(3)不明原因构成不明原因者有9例,占2.16%,拟诊为血液系统恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病、感染相关性等疾病。4.血液系统疾病与非血液系统疾病的比较分析(1)三系减少值的统计比较,白细胞计数方差齐(F=0.100,P=0.752),无明显差异(P=0.496);血红蛋白值方差齐(F=0.433,P=0.511),同时血液系统疾病血红蛋白值更低(P<0.001),有统计学意义。血小板计数方差不齐(F=10.280,P=0.001),同时血液系统更低(P<0.001),有统计学意义。(2)三系减少程度(轻度、中度、重度、极重度)的统计比较,白细胞减少程度间的差异(P=0.432)无统计学意义;血红蛋白减少程度间的差异(P=0.009)、血小板减少程度间的差异(P<0.001)均有统计学意义,与三系减少值结果一致,血液系统疾病的血红蛋白量和血小板计数与非血液系统疾病相比,均更低,而白细胞计数无明显差异。5.AA、AL、HLH、感染性疾病间的比较分析(1)四种病因中年龄分布差异:6月~6岁组与6~16岁组,认为在两年龄组中AA、AL、HLH和感染性疾病四种病因的分布不同(卡方值=27.250,P<0.001)。其中两两比较发现:AA与AL(卡方值=5.357,P=0.021)、AA与HLH(卡方值=20.892,P<0.001)、AL与HLH(卡方值=6.120,P=0.013)、AA与感染性疾病(卡方值=11.279,P=0.001)在两年龄组分布上均有显著差异。(2)AA、AL、HLH、感染性疾病四种病因的白细胞计数、血红蛋白量、血小板计数均数的差异有统计学意义(P<0.05);两两比较:AA与HLH、AL与HLH间白细胞计数的均数差别有统计学差异(P<0.05);AA与AL、AA与HLH、AA与感染性疾病、HLH与感染性疾病、AL与感染性疾病之间的血红蛋白均值的差别均有统计学差异(P<0.05);AA与AL、AA与感染性疾病、HLH与AL、HLH与感染性疾病间的血小板计数均值的差别均有统计学差异(P<0.05)。(3)三系减少程度上,AA、AL、HLH三者的白细胞减少程度差异(H=14.886,P=0.002)有统计学意义;两两比较:AA与AL(P=0.792)、AA与感染性疾病(P=0.336)、AL与感染性疾病(P=0.398)、HLH与感染性疾病(P=0.167),差异无统计学意义,AL与HLH(P=0.001)和AA与HLH(P<0.001)差异均有统计学意义;AA、AL、HLH和感染性疾病的血红蛋白减少程度(H=31.328,P<0.001),差异有统计学意义;两两比较:AL与HLH(P=0.375)两者差异无明显统计学意义;AA与AL(P=0.006)、AA与HLH(P=0.003)、AA与感染性疾病(P<0.001)、AL与感染性疾病(P<0.001)、HLH与感染性疾病(P<0.001),其差异有统计学意义;AA、AL、HLH三组的血小板减少程度(H=57.439,P<0.001),差异有统计学意义;两两比较,AA与AL(P=0.000)、AL与HLH(P=0.000)、AA与感染性疾病(P<0.001)、HLH与感染性疾病(P=0.002),差异有统计学意义,AA与HLH比较(P=0.678)、AL与感染性疾病(P=0.735),差异无统计学意义。(4)关于血LDH,进行了LDH检测的AA的24.6%、AL的59.6%、HLH的100%、感染性疾病的83.4%均出现不同程度的LDH升高;四种疾病的LDH值均值比较(H=131.941,P<0.001),差异有统计学意义;两两比较:AA与AL(P<0.001)、AA与HLH(P<0.001)、AA与感染性疾病(P=0.041)、AL与HLH(P<0.001)、HLH与感染性疾病(P=0.022)间LDH差异均有统计学意义;AL与感染性疾病(P=0.532),其LDH值差异无统计学意义。(5)关于铁蛋白,进行了铁蛋白检测的AA的88.9%、AL的100%、HLH的100%、感染性疾病的81.25%均出现不同程度的铁蛋白升高;四种疾病的LDH值均值比较(H=63.522,P<0.001),差异有统计学意义;两两比较:AA与HLH(P<0.001)、AL与HLH(P<0.001)、感染性疾病与HLH(P<0.001)铁蛋白含量的差异均有统计学意义,而AA与AL(P=0.258)、AA与感染性疾病(P=1.000)、AL与感染性疾病(P=0.849)间比较差异无明显统计学意义。(6)多数疾病的骨髓表现符合其典型的骨髓象特点;比较四种疾病,其骨髓增生程度与疾病种类有一定相关性(r=0.274,P=0.001);四种疾病的骨髓增生程度比较(卡方值=26.392,P<0.001),有明显的统计学意义。两两比较:AA与AL(P<0.001)、AA与HLH(P=0.001)、AA与感染性疾病(P=0.004)骨髓增生程度的差异有统计学意义,AL与HLH(P=0.894)、AL与感染性疾病(校正法,P=0.593)、HLH与感染性疾病(校正法,P=0.577),骨髓增生程度的差异无统计学意义。6.部分疾病的MCV、MCH、MCHC、RDW的分析比较HLH和感染性疾病呈现小细胞性贫血,余指标未见明显特异性改变;本研究中MA出现三系减少的只有3例,但均表现为典型的大细胞性贫血,AA介于正细胞与大细胞之间。根据MCV、RDW观察,MDS、感染性疾病、肝脏疾病三者存在明显不均一性贫血,ITP贫血的均一性相对较高。7.骨髓活检与骨髓象的增生程度对比骨髓活检和骨髓细胞学检查均进行的174例患儿中,骨髓活检中增生减低的占77.6%,骨髓涂片检查中增生减低的占41.4%,且应用配对卡方检验比较分析发现两者的这种结果差异(P<0.001)有统计学意义,即在三系减少患儿中,骨髓活检更容易发现骨髓增生程度的减低。8.出现PCP的肾脏疾病中,血红蛋白量与BUN、CREA的关系7例肾脏疾病中,血红蛋白量与BUN间无明显的线性相关(相关系数为-0.584,P=0.168)、血红蛋白量与CREA有一定的线性相关(相关系数为-0.846,P=0.017),结合散点图,发现CREA与血红蛋白量呈一定的负相关关系,血BUN与血红蛋白量间未见明显线性相关性。9.出现PCP的肝脏疾病中,血红蛋白量与ALB的关系11例肝脏疾病中,血红蛋白量与ALB(相关系数为0.831,P=0.002),结合散点图,发现ALB值与血红蛋白量呈一定的正相关关系。结论(1)儿童PCP病因较多,可分为两大类:血液系统疾病和非血液系统疾病,其中血液系统疾病以AA、AL、HLH三者最为常见。非血液系统疾病包括:感染性、肝脏疾病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、实体肿瘤和遗传代谢病。(2)出现儿童PCP时,结合临床表现及体征,Hb和PLT均出现重度及极重度减少时血液系统疾病的可能性更大。(3)根据患儿发病年龄、血常规三系指标、红细胞形态、血LDH、铁蛋白以及我们已经用来进行指导鉴别的骨髓细胞学检查和骨髓活检这些指标,我们可以更加早期、及时、准确的明确诊断(AA、AL、HLH和感染性疾病)并制定或调整合适的诊疗方案;6岁~16岁组、PLT减低明显、LDH基本正常、铁蛋白轻度升高、骨髓增生减低、呈正细胞或大细胞性贫血的PCP患儿AA可能性更大;Hb较低、PLT中重度减低、LDH和铁蛋白轻度增高、骨髓增生活跃、正细胞性贫血的PCP患儿AL的可能性更大;6月~6岁、三系均明显减低(多为重度极重度减低)、LDH和铁蛋白明显增高、小细胞性贫血的PCP患儿基本为HLH;6月~6岁、三系减少程度较轻、LDH和铁蛋白较高、骨髓增生活跃、呈小细胞性贫血的PCP患儿多为单纯感染性疾病。(4)肝脏疾病引起的PCP患儿中,血红蛋白与ALB值呈正相关关系。肾脏疾病引起的PCP患儿中,血红蛋白与CREA值呈负相关关系。