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高血压性脑出血张力性血肿是指高血压性脑出血在发病初期出血量不大,但在治疗过程中,临床症状逐渐加重,复查头颅CT显示高密度血肿影像周围环形低密度改变,并伴有明显占位效应,诱发脑疝发生,甚至危及患者生命。由于高血压性脑出血后张力性血肿发生率较低,临床相关文献报道较少,容易引起专科医师的忽视,且临床治疗方面目前尚无统一治疗方案。因此明确此病诊断标准及规范化治疗措施尤显重要。本课题通过回顾性分析高血压性脑出血后张力性血肿患者的临床资料及随访资料,初步探讨张力性血肿诊断、最佳治疗方案及其影响预后的相关因素。
目的:探讨高血压性脑出血张力性血肿诊断标准、最佳治疗方案及对其疗效的评估。
方法:
(1)病历资料:回顾我院自2000年6月至2010年12月收治的363例高血压性脑出血患者病历资料,结合患者头颅CT扫描,严格参照入组标准,筛选出35例张力性血肿患者作为研究对象。
(2)治疗分组:①微创治疗组:包括小骨窗血肿清除及经皮锥颅钻孔微创血肿穿刺治疗的患者共22例。②开颅手术组:行血肿清除术+去大骨瓣减压术的患者8例;③保守治疗组:向家属交代病情后,拒绝手术要求保守治疗患者5例。
(3)治疗前状况及疗效判定评估:依据格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComa Scale,GCS)及以下标准对患者急性期神经功能损伤状况及其疗效进行(短期28天及长期3个月)评估:①对新入院患者采用斯堪的纳维亚卒中(Scandinavian stroke scale,SSS)评分量表来评价急性期神经功能情况。②用Barthel指数(Bartheliondex,BI)评分来评价患者治疗后28天和3个月后日常生活能力。
(4)统计学处理:所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料以均数士标准差表示,三组间比较用单因素方差分析及两组间比较采用SNK-q检验,以P＜0.05为具有统计学意义。
结果:
35例病例中,给予入院后患者的神经功能进行SSS评分,手数组包括微创手术治疗和血肿清除+大骨瓣去除减压组;结果如下,手术治疗组(15.69±2.91)分,保守治疗组(13.95±3.04)分,神经功能评分两组间差别无统计学意义(t=0.39,P＞0.05)。颅内出血量分别为:手术治疗组(24.55±4.16)ml,保守治疗组(20.58±5.40)ml,两组间出血量差别无统计学意义(t=0.51,P＞0.05)。
给予微创治疗的(包括经皮锥颅微创手术和小骨窗开颅术引流)22例,手术均获得成功,无术后再次颅内血肿发生,钻孔术后24小时,复查头颅CT显示血肿吸收完全,于钻孔引流术后平均2-3d拔除头部引流管,患者的意识情况逐渐好转,肢体活动功能逐渐恢复,无病情加重病例发生,28天BI评分(30.54±9.35)分,3个月BI评分分别为(66.78±8.03)分。
行血肿清除术+大骨瓣减压术8例,无术后颅内血肿再次增多,意识逐渐好转,肢体活动逐渐好转,但术后颅骨缺损处脑组织膨出,无死亡病例,28天BI评分(26.96±4.33)分,3个月BI评分为(54.18±5.19)分。
给予输液治疗的5例患者中,颅内压呈持续性增高2例,最终死于脑疝;2例给予强力脱水剂治疗后患者,1例呈植物生存状态,1例偏瘫;28天BI评分(15.13±2.84)分,3个月BI评分为(34.23±7.01)分,另外1例病情逐渐稳定,28天BI评分19分,3个月BI评分为29分。
统计结果显示,治疗28天后微创治疗组BI评分与血肿清除+大骨瓣去除术组无明显统计学差异(F=0.51,P＞0.05),但治疗3个月后BI评分发现微创手术治疗组显著高于血肿清除术+大骨瓣减压术组及保守输液组(F=23.19,P＜0.05),进一步SNK-q两两比较显示,血肿清除术+大骨瓣减压术组BI评分显著高于保守输液组,具有统计学意义(q=9.51,P＜0.05)。
结论:
1：对于高血压脑出血后张力性血肿,微创治疗(包括锥颅钻孔穿刺引流和小骨窗开颅清除血肿术),手术简便,创伤较小,治疗效果确切,观察治疗后28天BI评分与血肿清除术+大骨瓣减压术组无统计学差异,但两组疗效均优于输液治疗组。随访3个月观察微创治疗组日常生活活动BI评分优于血肿清除+大骨瓣减压术及输液治疗组；
2：对张力性颅内血肿患者如能早期诊断,并给予及时的微创手术治疗,能够使患者避免脑疝的发生,是治疗此类疾病的瓶颈问题。
3：微创手术治疗能够避免大骨瓣去除术后脑膨出潜在并发症的发生,并能使患者避免二次颅骨修补术。