研究背景肺癌是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。在其他一些恶性肿瘤临床治疗取得突破性进展的时候,肺癌的死亡率并没有明显降低,5年生存率仅有10%～15%,因此加强肺癌预后危险因素的研究对于实施治疗计划就显得尤为重要。肺癌中80%是非小细胞肺癌(NSCLC),病理上以鳞癌、腺癌和大细胞癌为主,晚期的NSCLC治愈的机会很少,但Ⅰ期患者的生存率相对较高,5年生存率达60%-80%。2009年国际抗癌联盟(UICC)颁布了新的肺癌TNM分期(第七版)指南,其中Ⅰ期包括IA期(TINOM0)及IB期(T2aN0M0),T1：肿瘤最大直径<3cm,将T1细分为T1a(肿瘤最大直径<2cm)和T1b(2cm<肿瘤最大径≤3cm),并限于肺或脏层胸膜内未累及主支气管,或局限于支气管壁内的肿瘤；T2：将T2细分为T2a(3cm<肿瘤最大径≤5cm)及T2b；肿瘤累及主支气管但距隆突≥2cm,或肿瘤侵及脏层胸膜,或肿瘤导致肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎；N0：没有淋巴结转移。M0：没有远处转移。Ⅰ期NSCLC一般采用根治性手术切除,但术后约有30%～40%的患者出现远处转移和(或)局部区域性复发。如能筛选出这一高危人群,则既可考虑针对他们进行术后辅助治疗,以提高疗效,又可避免给予其他低危患者不必要的过度治疗,但目前还没有公认的标准可以预测。其次,对于IB期肿瘤术后是否需要化疗的问题仍然存在争议。多数学者认为IA期肺癌患者术后不需要辅助治疗,IB期术后倾向于辅助治疗,但2006年的研究结果存在争论(CALGB9633和ANITA均为阴性结果),这对于IB期术后需要辅助治疗的学者是一个打击。人们需要进一步研究肺癌的相关预后因素来为临床治疗方案的制订提供更确切和详细的依据,而影像学手段是人们正在探索并寄以热望的一条途径。CT在评估肺癌预后方面的价值初步体现在评价病灶的大小、密度、边缘情况及与邻近血管、胸膜的关系等。通过评价肺癌CT一些特征性表现准确预测其预后,或许能为早期肺癌的临床预后评估提供一种新方法,为临床个体化治疗提供新的理论依据。目前有关肺癌CT的数个形态学征象与Ⅰ期NSCLC预后的关系国外已有研究报道,主要通过5年生存率进行统计学相关性分析,国内未见相关报道。CT上可以显示肺癌大体、宏观的表现,而有关肺癌CT特征表现与预后相关的分子生物学标记物的微观研究较少,目前分子标记物预测肺癌预后和指导治疗已成为另一种新的治疗模式。切除修复交叉互补组1(ERCC1)基因及核糖核苷酸还原酶M1(RRM1)基因均被认为是影响肺癌预后及铂类化疗疗效的基因,研究显示ERCC1、RRM1表达可作为预测早期NSCLC术后生存期的标志物。现在的基因研究都是从mRNA角度(转录水平)来反应基因的表达水平,但细胞中的基因和蛋白质并不存在绝对的线性关系,因此还需要从蛋白水平研究基因的表达。目前ERCC1的检测方法有基因多态性鉴定、mRNA检测、蛋白水平表达(免疫组织化学方法)三种。通过半定量免疫组化和定量PCR两种方法,同时结合ERCC1及RRM1表达水平与患者无病生存时间(DFS)和生存期(OS)的关系,评价两种检测方法对ERCC1、RRM1表达的功效；其次,IB期NSCLC术后化疗与否对其生存影响目前报道不一,本研究通过分析ERCC1、低、高表达组的DFS,初步评价化疗组间疗效是否存在差异。研究NSCLC的CT表现和上述预后蛋白、基因表达的相关性,筛选出与Ⅰ期NSCLC预后密切相关的一些特征性CT表现,可提出CT预后评估标准。本研究可为临床提供一种简单、准确的预后评估方法,更有利于将影像学研究引向深入。因此,探讨Ⅰ期NSCLC CT形态学特征及其分子生物学基础的关系对于临床肺癌预后评估有着重要的指导意义。研究目的1.探讨Ⅰ期NSCLC CT形态学征象与预后的相关性研究。2.Ⅰ期NSCLC的ERCC1及RRM1表达和预后的相关性研究。方法1.收集广州医学院第一附属医院2001年8月至2006年12月期间具有完整胸部CT检查及手术病理结果的161例Ⅰ期NSCLC患者的资料,根据2009年第七版国际抗癌联盟(UICC)肺癌分期标准进行术后病理分期。采用电话及查阅病例资料的方式进行随访,随访开始日期为手术日期,截止日期为2011年12月。本研究中所有患者均具备完整的患者的5年总生存期(overall survival,OS)的随访资料。术前接受放疗及化疗的患者、术后早期(30天内)死亡者、术后非肿瘤原因导致的死亡者及失访者被排除。我们拟通过螺旋CT显示的NSCLC病灶大小、密度改变、边缘情况及其与邻近血管、胸膜的关系,结合患者的5年总生存期OS,反映患者的预后情况。2.通过半定量免疫组化和定量PCR两种方法,分析2009年1月至2010年12月190例Ⅰ期NSCLC患者肿瘤切除标本中的ERCC1蛋白表达、ERCC1及RRM1mRNA表达情况。本研究中所有患者均具备完整的患者的3年患者无病生存时间(DFS)和生存期(OS)的随访资料。3.免疫染色结果的半定量评定：免疫染色强度分别由两位病理专家在不知道病人临床情况下单独进行评判。结果判断ERCC1以肿瘤细胞核中出现棕黄色颗粒着色为阳性。制定免疫组化标准：每例标本在400倍视野下随机选取500-1500个肿瘤细胞,观察阳性细胞染色强度,并计数阳性细胞百分数。按细胞染色强度记为0-3分：无着色为0分,淡黄色为1分,棕黄色为2分,深棕色或棕褐色为3分。按阳性细胞百分数的构成比记为0-3分：<10%为0分,10%～25%为1分,26%-50%为2分,>50%为3分。以染色强度记分和阳性细胞百分数记分相加所得总分进行判断,总分0-1分为阴性(-),2-3分为弱阳性(+),4-5分为中阳性(++),6分为强阳性(+++)。以一、±和+为表达程度低表达,++、+++为表达程度高表达。以上所有结果的判定均在双盲法下进行。4.人类ERCC1、 RRM1基因表达水平检测试剂盒,以ERCC1、 RRM1基因、内参基因β-actin各自的4个梯度质控品分别作标准曲线,分别记录检测样品在ERCC1、 RRM1基因标准曲线上的数值C1,检测样品在内参基因β-actin标准曲线上的数值C2,再求相对比值=C1/C2。5.统计学处理：应用Kaplan-Meier法进行生存数据分析并绘制生存曲线,Log-rank检验差异性,在单因素分析的基础上进行比例风险模型(Cox模型)多因素分析,筛选与肺癌相关的独立预后因素。比较不同组间差异用X2检验,利用Spearman等级相关分析进行统计学分析。全部的统计检验均为双侧概率检验,P<0.05为有显著性差异,有统计学意义。以上数据均采用SPSS13.0统计软件分析处理。结果1.161例Ⅰ期NSCLC患者中,术后5年内患者生存115例,死亡46例,5年总生存率OS为71.4%；按照性别(男、女)分成两组,男性的5年生存率(65.7%)低于女性(80.6%),单因素生存分析差异具有统计学意义(P=0.041),而多因素COX回归分析差异没有统计学意义；按照年龄、肿瘤病理类型及发生部位进行分析,经单因素及多因素生存分析,差异均没有统计学意义(P>0.05)。2.按照第七版肺癌新分期,按照T分期分类,T1a、 T1b及T2a期对应患者的5年OS分别为87.2%、70.7%和58.9%,根据T分期进行单因素生存分析显示5年总生存率OS具有统计学意义(P<0.05)；按照IA、IB期分类,对应5年OS分别为78.1%和58.9%,进行单因素及多因素生存分析,患者的5年OS具有统计学意义(P<0.05)。3.肺癌的CT形态学特征方面,根据肿瘤的密度分类,患者的5年OS经多单因素预后分析,结果显示差异不具有统计学意义(P>0.05)；单因素预后分析结果显示肿瘤的边缘、周围情况及与邻近胸膜的关系方面,差异均具有统计学意义,多因素预后分析病灶毛刺征、胸膜凹陷征具有统计学意义(P<0.05)。4.190例Ⅰ期NSCLC术后ERCC1蛋白水平与患者DFS存在相关性,高表达者术后预后效果较好(P<0.05)；ERCC1及RRM1mRNA表达水平均与患者DFS没有相关性(P>0.05)。5.IB期NSCLC术后ERCC1低、高表达者分别接受化疗治疗,其疗效的差异没有统计学意义。6. ERCC1蛋白水平呈高表达者(预后好)的肿瘤出现边缘不光滑、短毛刺征、胸膜凹陷征的比率较低。Logistic回归分析显示病灶边缘不清、欠规整及短毛刺征是与ERCC1表达具有显著相关性。结论1.CT上肿瘤的大小、短毛刺征、胸膜凹陷征是影响Ⅰ期非小细胞肺癌患者的独立预后因素。2.Ⅰ期NSCLC术后ERCC1蛋白水平呈高表达者患者的预后效果好。3.IB期NSCLC术后ERCC1(?)氏、高表达者接受化疗的疗效尚不确定。4.CT上肺癌边缘不光滑、短毛刺征与ERCC1蛋白表达呈显著负相关。