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目的:探讨抗病毒治疗对乙型肝炎病毒高载量孕妇妊娠结局的影响方法:回顾性收集2014年-2017年在上海市公共卫生临床中心分娩的2 180例乙肝表面抗原阳性孕妇,根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》对其中符合抗病毒治疗指征的570例孕妇的母婴妊娠结局进行分析。所有患者孕早期建册时肝功能(包括转氨酶、总胆汁酸(Totalbileacids,TBA))正常,均排除其他可能会影响妊娠结局或影响TBA(TBA正常值为0-1Oumol/L)代谢的急慢性疾病,如糖尿病、高血压、甲状腺疾病、其他肝胆疾病及恶性肿瘤。根据孕24-28周转氨酶及抗病毒情况将病人分为4组:转氨酶异常抗病毒组74例(A组)、转氨酶正常抗病毒组122例(B组)、转氨酶异常未抗病毒组138例(C组)、转氨酶正常未抗病毒组236例(D组)。A组和B组均在24-28周予以富马酸替诺福韦(tenofovirTDF 300mg/片)或者替比夫定(telivudine,LdT 600mg/片)口服,每天1片治疗。所有患者在转氨酶异常时同时予还原型谷胱甘肽片、复方甘草酸苷片保肝治疗,转氨酶正常后停用保肝药物。TBA异常时予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸保肝利胆治疗。分别在妊娠早期建册起每个月至少1次肝功能检测,分娩时(分娩前48小时内)及产后4天肝功能检查。观察转氨酶、TBA变化、血压、血糖情况、围产结局及小儿出生时、6月龄、12月龄乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)感染情况,对比分析使用抗病毒治疗(A组、B组)和不抗病毒治疗(C组、D组)对乙肝孕妇母婴妊娠结局、小儿HBV感染的影响。结果:1、转氨酶异常时1.1入组时抗病毒组(A组)和未抗病毒组(C组)平均年龄(岁)(28.2±3.6vs.28.5±4.8)、平均病毒量(log)(7.2±0.52 vs.7.15±0.46)、HBeAg 阳性率81.0%(60/74)vs.78.2%(108/138)等基本情况无明显差异,P>0.05。1.2入组时抗病毒组孕期TBA异常发生率和未抗病毒组相近(59.4%vS.55.0%),P>0.05,无显著差异。经抗病毒后抗病毒组分娩时及产后TBA异常(即TBA 0-10umol/L)发生率均明显低于未抗病毒组(27.0%vs.60.8%;6.7%vS.21.7%;P<0.05)差异有显著统计学意义;抗病毒组的早产率明显低于未抗病毒组(6.7%vs.18.8%;P<0.05)差异有显著统计学意义;抗病毒组的平均分娩孕周、产时转氨酶复常率、病毒降至检测线下率、病毒下降大于2log率均明显高于未抗病毒组(38.58±1.75vs.37.7±2.08;98.6%vs.38.4%;63.5%vs.3.6%;98.6%vs.9.4%;P<0.05)差异有显著统计学意义。抗病毒组与未抗病毒组在胎膜早破率(12.1%11.5%)、羊水过少率(10.8%vs.10.1%)、胎窘率(13.5%vs.10.3%)、新生儿窒息率(9.4%vs.9.4%)、低体重儿率(2.7%vs.9.4%)、巨大儿率(1.35%vs.3.1%)、肝衰竭率(0%vs.2.9%)、GDM 率(13.5%vs.15.2%)、饮食控制血糖不佳率(0%vs.0.7%)、妊娠期高血压病率(2.7%vs.2.8%)、小儿出生时乙肝感染率(0%vs.0.7%)、6月龄乙肝感染率(0%vs.0.7%)、12月龄时乙肝感染率(0%vs.0.7%)等发生率上无显著差异,P>0.05,无统计学意义。1.3妊娠期TBA异常与妊娠结局Pearson相关性分析:妊娠期TBA异常与胎儿窘迫、新生儿窒息显著正相关,与分娩孕周显著负相关,P<0.05。与胎膜早破、羊水过少、出生时小儿HBV感染率及12月龄小儿HBV感染率无显著相关性,P>0.05。1.4抗病毒治疗与孕期TBA异常人群的妊娠结局Pearson相关性分析:抗病毒治疗与孕期TBA异常人群的分娩孕周显著正相关,P<0.05。与胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫、新生儿窒息无显著相关性,P>0.05。2、转氨酶正常时:2.1入组时抗病毒组(B组)和未抗病毒组(D组)平均年龄(岁)(28.8±4.4vs.28.1±3.4)、平均病毒量(log)(7.5±0.50vs.7.4±0.46)、HBeAg 阳性率(100%(122/122)vs.100%(236/236))等基本情况无明显差异,P>0.05。2.2抗病毒组(B组)与未抗病毒组(D组)相比较,抗病毒组孕期、分娩时和产后TBA异常率与未抗病毒组无显著差异(17.2%vs.26.2%、14.7%vs.22.5%、3.2%vs.7.6%),P>0.05。抗病毒组和未抗病毒组的胎膜早破率(13.9%vs.16.1%)、羊水过少率(8.1%vs.7.6%)、胎窘率(12.2%vs.17.3%)、新生儿窒息率(6.5%vs.6.77%)、平均分娩孕周(38.8±1.27vs.38.8±1.12)、早产率(3.2%vx 2.5%)、低体重儿率(1.6%vs.0.8%)、巨大儿率(4.0%vs.8.89%)、GDM率(12.3%vs.13.9%)、饮食控制血糖不佳率(0.8%vs.0.8%)、妊娠期高血压病率(3.3%vs.2.5%)等无显著差异,P>0.05。抗病毒组的病毒降至检测线下率、病毒下降大于21og率明显低于未抗病毒组(15.5%vs.0%;100%vS.2.5%),P<0.05,差异有统计学意义。抗病毒组小儿出生时、6月龄、12月龄乙肝感染率均显著低于未抗病毒组(0%vS.8.89%、0%vs.4.23%、0%vs.4.23%),P<0.05,差异有统计学意义。(6、12月龄HBV感染者均在出生时乙肝感染阳性患者范围内,无新发病例。)2.3妊娠期TBA异常与妊娠结局Pearson相关性分析:转氨酶正常时妊娠期TBA异常与分娩孕周显著负相关,P<0.05,有统计学意义。妊娠期TBA异常与胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫、新生儿窒息、出生时小儿乙肝感染率、12月龄小儿乙肝感染率无显著相关性,P>0.05。2.4抗病毒治疗与孕期、羊TBA异常人群的妊娠结局Pearson相关性分析:抗病毒治疗与孕期TBA异常人群的胎膜早破水过少、胎儿窘迫、新生儿窒息、分娩孕周无显著相关性,P>0.05。结论:1、转氨酶异常时:(1)孕中晚期抗病毒治疗可以改善妊娠结局,恢复肝功能,提高TBA复常率、转氨酶复常率,降低早产率,延长分娩孕周。(2)孕中晚期抗病毒治疗不增加胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水过少及胎膜早破、巨大儿、低体重儿、GDM发生、妊娠期高血压疾病、饮食控制血糖不佳的发生率。(3)妊娠期TBA异常可导致胎儿窘迫率、新生儿窒息率升高以及分娩孕周提前。妊娠期TBA异常与胎膜早破、羊水过少、乙肝病毒母婴传播无显著相关性。抗病毒治疗可延长TBA异常人群的分娩孕周,但对胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫率、新生儿窒息率无明显影响。(4)转氨酶异常时妊娠中晚期口服核(苷)酸类抗病毒药物显著减低HBVDNA载量,但不能显著影响母婴传播率。2、转氨酶正常时:(1)孕中晚期抗病毒治疗不增加TBA复常率、新生儿低体重率、巨大儿率、胎膜早破率、胎窘率、早产率、新生儿窒息率、羊水过少率、GDM发生率、妊娠期高血压疾病率、饮食控制血糖不佳率。(2)妊娠期TBA异常可导致分娩孕周提前。TBA异常与胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫、新生儿窒息、乙肝病毒母婴传播无明显相关性。抗病毒治疗不能延长TBA异常人群的分娩孕周,对胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫、新生儿窒息无明显影响。(3)免疫耐受期乙肝病毒高载量孕妇孕中晚期服用抗病毒治疗能明显降低母亲外周血HBV-DNA水平,降低乙肝病毒母婴传播风险。