研究背景:妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指育龄期女性孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常,一直至孕期才出现的一种代谢性疾病。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation,IDF）2015年时发布的数据显示,全球孕妇妊娠期高血糖患病率为16.2%,其中GDM占85%,其他类型仅为15%。随着孕妇平均生育年龄的增加,肥胖妇女人数剧增及城市人口久坐等生活方式的改变,预计今后几年GDM的患病率还将继续增长。GDM对母亲和子代都有潜在的危害,包括羊水增加,子痫前期,早产,酮症酸中毒和母亲2型糖尿病（T2DM）的发展,以及宫内发育异常,新生儿畸形,巨大儿,新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿低血糖。GDM孕妇经健康教育、医学营养、血糖监测、适当运动以及必要时胰岛素治疗,大多数孕妇能将血糖控制在正常水平。目前国内外关于血糖控制满意的GDM孕妇分娩时机选择的研究屈指可数,且最佳分娩时机仍有争议。本研究通过对血糖控制满意的GDM孕妇进行围产结局统计分析,以期确定最佳阴道分娩时机,为改善GDM孕妇的围产结局提供实践依据。方法:回顾性收集了2015年11月1日至2018年4月30日在浙江大学医学院附属妇产科医院定期产前检查并住院分娩的GDM孕妇共7072例。选取资料完整的而且血糖控制满意的初产妇2005例（28.4%,2005/7072）。根据阴道分娩时机分为五组:37⁺⁰-37⁺⁶周组（n=116）、38⁺⁰-38⁺⁶周组（n=356）、39⁺⁰-39⁺⁶周组（n=682）、40⁺⁰-40⁺⁶周组（n=691）、41⁺⁰-41⁺⁶周组（n=160）。根据孕妇产程发动类型,分为引产组（n=1381）和自然临产组（n=624）。观察指标包括年龄、孕次、孕前体质量指数（BMI）、血糖控制方法、产程发动类型、引产方式、引产指征、剖宫产率、产后出血、肩难产、肛门括约肌损伤、产程时间、新生儿体重、新生儿低血糖、新生儿需要光疗的黄疸、入住新生儿重症监护室（NICU）。结果:1. 一般资料的比较:37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组、39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组孕妇年龄、孕次、孕前BMI、血糖控制方法分别比较,差异均无统计学意义（P均>0.05）。37⁺⁰-37⁺⁶周、38⁺⁰-38⁺⁶周、39⁺⁰-39⁺⁶周自然临产分别为93例（80.2%）、292例（82.0%）、550例（80.6%）较40⁺⁰-40⁺⁶周398例（57.6%）、41⁺⁰-41⁺⁶周48例（30.0%）均高,差异有统计学意义（P<0.05）。五组引产方式略有不同,米索前列醇引产在41⁺⁰-41⁺⁶周组49例（43.8%）较为常见,而缩宫素引产则在38⁺⁰-38⁺⁶周组36例（56.2%）、39⁺⁰-39⁺⁶周组72例（54.5%）较为多见。其中37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组的引产指征以产科并发症及胎盘功能减退为主。39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组的引产指征以产科并发症、胎盘功能减退及近/超过预产期未临产为主。2. 围产结局的比较:（1）剖宫产率:37⁺⁰-37⁺⁶周、38⁺⁰-38⁺⁶周、39⁺⁰-39⁺⁶周组剖宫产率分别低于40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组,差异有统计学意义（P<0.01）。（2）剖宫产指征:以胎儿窘迫、引产失败及相对头盆不称引起的梗阻性分娩较为多见,且剖宫产指征与分娩孕周无明显相关性（P>0.05）。（3）产后出血概率:39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组发生产后出血概率较37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组高（P<0.01）。（4）肩难产:五组孕妇肩难产发生率相似,差异无统计学意义（P>0.05）。（5）肛门括约肌损伤:五组孕妇比较差异无统计学意义（P>0.05）。（6）产程时间:41⁺⁰-41⁺⁶周组孕妇产程时间（634.79±341.63min）最长（P<0.01）,37⁺⁰-37⁺⁶周组孕妇产程时间（432.82±278.83min）最短（P<0.01）,38⁺⁰-40⁺⁶周产程时间差异无统计学意义（P>0.01）。3. 新生儿围产结局的比较:（1）新生儿体重:37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组低体重儿的发生率高于39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组（P均<0.01）。39⁺⁰-39⁺⁶周组巨大儿出生率明显低于40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周组（P均<0.01）。（2）新生儿低血糖:五组比较差异无统计学意义（P均>0.05）。（3）新生儿黄疸光疗发生率:37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组需要光疗率均高于其他三组（P均<0.01）。39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组光疗率相似（P>0.01）。41⁺⁰-41⁺⁶周组新生儿需光疗率最低为25例（15.6%）。（3）新生儿重症监护室（NICU）入住率:37⁺⁰-37⁺⁶周组较其余四组均高（P均<0.01）。39⁺⁰-39⁺⁶周组NICU入住率与40⁺⁰-40⁺⁶周组相似（P>0.01）。41⁺⁰-41⁺⁶周组NICU入住率最低为47例（29.4%）。4. 孕周与剖宫产率的相关性分析:在校正孕妇年龄、孕前BMI、孕次、产程发动类型、血糖控制方法等混杂因素后,以39⁺⁰-39⁺⁶周组剖宫产率作为参照,37⁺⁰-37⁺⁶周组（a OR:0.528;95%CI:0.242-1.151;P:0.108）、38⁺⁰-38⁺⁶周组（a OR:0.881;95%CI:0.570-1.362;P:0.569）剖宫产率未见明显下降;40⁺⁰-40⁺⁶周（a OR:1.531;95%CI:1.108-2.116;P:0.010）、41⁺⁰-41⁺⁶周（a OR:1.692;95%CI:1.036-2.763;P:0.036）剖宫产的风险明显增加。5. 引产组与自然临产组剖宫产率的比较:（1）不同孕周(37⁺⁰-41⁺⁶周)引产组中剖宫产率相似,差异无统计学意义（P>0.05）。不同孕周(37⁺⁰-41⁺⁶周)自然临产组剖宫产率有区别,差异有统计学意义（P<0.05）,但两两比较显示五组间剖宫产率无区别,差异无统计学意义（P>0.01）。（2）在校正孕妇年龄、孕前BMI、孕次、血糖控制方法等混杂因素后发现,37⁺⁰-37⁺⁶周组、38⁺⁰-38⁺⁶周组、39⁺⁰-39⁺⁶周组、40⁺⁰-40⁺⁶周组、41⁺⁰-41⁺⁶周中引产组的剖宫产率均高于自然临产组（P均<0.05）。结论:1.与39⁺⁰-39⁺⁶周分娩相比,40⁺⁰周以后分娩的孕妇剖宫产率增加了1倍。37⁺⁰-37⁺⁶周总产程时间最短,41⁺⁰-41⁺⁶周总产程时间最长,38⁺⁰-40⁺⁶周产程时间相似。对于妊娠期糖尿病初产妇,即使血糖控制满意也宜在40⁺⁰周之前终止妊娠,有利于缩短产程和降低剖宫产率。2.当分娩孕周<39⁺⁰周时显著增加新生儿需光疗的黄疸率及NICU入住率;当分娩孕周≥40⁺⁰周时巨大儿发生率明显增加。盲目延长或缩短分娩孕周对新生儿出生体重、新生儿需光疗的黄疸及NICU入住率均有不良影响,39⁺⁰-39⁺⁶周终止妊娠将有利于降低新生儿并发症。3.与自然临产相比,引产终止妊娠增加孕妇剖宫产的风险,且与分娩孕周无关。