研究目的：总结分析中枢神经系统瘤样脱髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions, TDL)不同病理分期的特点,并对与原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)误诊临床病例进行分析,提高对这两种疾病的鉴别诊断能力,以指导临床。研究方法：收集2002-2014年海军总医院就诊的64例TDL及30例PCNSL患者进行回顾性临床影像及病理学特点数据分析。临床资料收集患者发病年龄、首发症状等相关信息。影像资料收集头颅CT、头颅MRI平扫、DWI、FLAIR及增强。病理材料进行苏木素伊红染色(HE)、神经髓鞘固蓝染色(LFB)、免疫组织化学染色[髓磷脂碱性蛋白(MBP)、CD3、CD20、CD45RB、(LCA)、CD68、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S-100、Ki67及神经微丝蛋白(NF)等染色,综合对TDL及PCNSLI临床影像及病理特点进行观察及对比研究,总结分析误诊原因。研究结果：入组的TDL及PCNSL中,29例TDL曾经被误诊,12例PCNSL曾经被误诊。1、临床特点：TDL发病年龄(39.6±14.7岁)较PCNSL(54.8±14.4岁)低；TDL首发症状以头痛居多(35.9%),其次是偏身肢体力弱(15.6%)、肢体麻木(15.6%)及视力下降(9.4%)；PCNSL首发症状以认知功能障碍多见(26.7%),其次是头痛(23.3%)、偏身肢体力弱(16.7%)。PCNSL临床表现较TDL为轻,有影像重而临床轻的特点。2、影像学特点：(1)头颅CT平扫：TDL病灶低密度62例(96.9%),等密度2例(3.1%)。PCNSL病灶高密度24例(其中1例起病时为等密度,3个月后复查病灶变为高密度)(80%),等密度3例(10%),低密度3例(10%)。统计学分析表明PCNSL病灶高密度构成比显著高于TDL病灶,具有显著统计学差异(P值<0.001)。(2)头颅MRI:TDL病灶形态分为五种——①环状病灶(ring-like lesions)25例(39.1%)②同心圆样病灶(Balo-like lesions)8例(12.5%)③弥漫浸润样病灶(diffuse infiltrating lesions)28例(43.8%)④大囊状病灶(megacystic lesions)2例(3.1%)⑤其他样病灶(unclassified lesions) 1例(1.5%),且其影像学特点随病程进展而动态变化,而PCNSL病灶形态多为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化,影像学特点鲜有动态变化。3、病理特点：(1)TDL病程分期超急性期1例(1.5%),急性期9例(13.2%),亚急性期24例(35.3%),慢性期34例(50%)。病理分期：急性活动期17例(25%),慢性活动期19例(27.9%),阴燃性活动期17例(25%),非活动期15例(22.1%)。急性活动期病理特点：①大量髓鞘脱失,轴索保留但有不同程度的损伤；②泡沫样巨噬细胞布满整个病灶,且大多数巨噬细胞中含有髓鞘降解物；③少突胶质细胞罕见；④血管周围和脑实质显著的炎性浸润,炎性细胞以CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞为主,还可见B细胞或浆细胞。血管周围常常形成淋巴袖套；⑤反应性星形细胞增生,可见核分裂相的肥胖型星形细胞和Creutzfeldt-Peters细胞。慢性活动期病理特点：①病灶边缘清晰,轴索相对保留；②含有髓鞘降解物的巨噬细胞呈放射状聚集在病灶边缘,非活动病灶中心逐渐缩小；③胶质细胞类型由肥胖型胶质细胞变为纤维型胶质细胞；④ D79a+、CD38+、CD138+浆细胞出现。阴燃性活动期病理特点：非活性病灶中心周围环绕激活的巨噬细胞和小胶质细胞,但这些细胞内几乎不含有髓鞘降解物。非活动期病理特点：①病灶中心为髓鞘脱失区,几乎不含有细胞；②少突胶质细胞增多；③病灶周围小胶质细胞、巨噬细胞和淋巴细胞少量浸润；④可见影斑区(shadow plaques)。(2)按TDL病程分期方法,统计PCNSL超急性期1例(3.3%),急性期2例(6.7%),亚急性期10例(33.3%),慢性期17例(56.7%),但PCNSL病理表现无明显动态变化。PCNSL病灶内可见肿瘤细胞弥漫性生长,无淋巴滤泡形成,在病灶周边肿瘤细胞环绕血管周围形成袖套样浸润。HE染色偶可见到神经元变性,髓鞘无脱失,肿瘤细胞通常与反应性炎性细胞和吞噬细胞(包括CD4+和CD8+T细胞、正常B细胞、巨噬细胞、反应性小胶质细胞和星形胶质细胞)混杂在一起。CD10+、CD19+、CD20+和CD79a+B细胞表达。大多数肿瘤还表达Bc1-2和Muml,而CD3、CD38和CD138罕见。可见囊性坏死灶。(3)本研究中TDL曾误诊为PCNSL的为7例,PCNSL曾误诊为TDL的为9例。①误诊的TDL中1例患者因误诊为PCNSL而行伽马刀及甲泼尼松龙激素治疗,病情得以暂时缓解,出院后仅给予营养神经等支持治疗,八年后病情再次加重,认知功能严重障碍,以致生活不能自理,误以为肿瘤复发,行立体定向脑活检术,病理诊断脱髓鞘病伴放射性脑病；其余7例TDL患者影像学表现与PCNSL相似而造成误诊,脑活检术病理检查后确诊为脱髓鞘病。②误诊的PCNSL中4例因第一次活检病理表现无特征性表现,未见到肿瘤细胞而误诊,糖皮质激素治疗后无明显病情缓解,再次行脑活检术方找到肿瘤细胞(其中1例患者前两次活检病理均未找到肿瘤细胞,直至第三次活检才确诊PCNSL);3例患者在接受脑活检术前应用了糖皮质激素经验性治疗,造成病理组织学不典型而误诊；其余5例PCNSL患者影像学表现与TDL相似而误诊。结论：1、一般特点：PCNSL以中老年为主,而TDL以中青年为主。TDL以头痛起病多见,而PCNSL以认知功能障碍起病多见。2、影像学特点：(1)TDL头颅CT病灶高密度极罕见,PCNSL则以高密度多见；(2)TDL头颅MRI显示病灶形态多样,多见环状病灶、同心圆样病灶、弥漫浸润样病灶,而大囊状病灶较少,且其病灶随病程进展演变。而PCNSL病灶形态多为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化,影像学特点鲜有动态变化。3、病理学特点：(1)TDL病程分期和病理分期不尽相同,病程急性期、亚急性期病灶病理表现常以急性或慢性活动期表现为主,而病程慢性期病灶病理表现常以阴燃性活动期或非活动期表现为主。(2)少数PCNSL激素治疗后病理特点与TDL相似,极易误诊,在明确诊断前慎用激素治疗。PCNSL激素治疗后疗效不持续,病理表象可能与其病程演进相关,因此对于脑活检病理不典型者可再次活检。(3)TDL和PCNSL相互误诊病例鉴别要点：①TDL病灶边缘较清晰,而PCNSL病灶边缘与周围正常脑组织融为一体,界线难以区分；②头颅CT病灶高密度,可基本排除TDL可能；③病灶为开环样强化,且开口处朝向皮层,或者朝向深部灰质,则提示TDL可能性大；病灶形态为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化等则提示PCNSL可能性大；蝶形病灶横跨胼胝体,且强化均匀或表现为PCNSL特征性病灶形态,则提示PCNSL可能性大；④病灶随病程演变其强化形态动态改变,如急性期多见结节样或者片状强化,亚急性期多见闭环或开环样强化,慢性期多见点灶样或浅淡的环样强化等,则提示TDL可能性大,这与病灶内炎症反应程度相关。PCNSL中基本不见这种演变。⑤泡沫样巨噬细胞在血管周围及病灶中心聚集,而无任何凝固性坏死,提示TDL可能性大；⑥若肥胖型星形细胞发育成熟且不聚堆,其增生仅提示神经胶质增生而非肿瘤。GFAP免疫染色中反应性星形细胞呈“蜘蛛”状,神经胶质增生是TDL一个特征；⑦脱髓鞘病灶往往界限清楚,而肿瘤反之；⑧TDL病灶多分布在白质及脑室周围,部分TDL也可累及灰质；但PCNSL病灶对于灰白质的侵袭并无特异倾向性；⑨TDL中可见Creutzfeldt-Peters细胞,其是脱髓鞘病特征性表现之一；本研究中PCNSL中未见到此细胞。综合临床影像及病理进行诊断具有重要意义,应注重随访。