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第一部分：重组组织型纤溶酶原激活剂在微创术治疗自发性脑出血中应用剂量的研究目的：评估微创术(MIS)联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗自发性脑出血(ICH)的可行性和安全性,初步探讨适合我国ICH微创治疗的rt-PA用药方案。方法：回顾性分析我科2012.7-2013.11接受MIS联合rt-PA治疗的ICH患者。采用计算机辅助的容量分析方法计算ICH体积和血肿周围水肿体积,改良的Rankin量表评估患者30天时预后,并比较了患者30天时的实际死亡率与依据ICH评分计算的预估死亡率的差异。结果：共纳入患者80例,平均年龄53.6±±12.3岁。中位数的rt-PA应用剂量和次数分别为1.0(1)mg和2(1)次,最大量4.0mg。术后血肿和水肿体积明显小于术前(9.2±7.4ml vs.45.6±20ml, P<0.01;31.0±14.4ml vs.41.3±17.8ml, P<0.01),中位数的血肿清除率为83.7%(20%)。Spearman相关分析发现穿刺准确度与血肿清除率明显相关(p=-0.45；P<0.01)。发病30天时的实际死亡率远低于预估死亡率(2.5%vs.40%,P<0.01)。治疗期间的再出血发生率为7.5%,无颅内感染发生。结论：MIS联合小剂量rt-PA治疗ICH是可行的,能安全有效的清除血肿,可能有助于降低患者的30天死亡率。0.3mg-2.0mg/12h-24h的rt-PA应用方案均有助于血肿清除,0.5mg/24h或0.5mg/12h、总剂量≤4.0mg的方案似乎更适合。第二部分：微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂治疗自发性脑出血对血肿周围水肿的影响目的：评估微创术(MIS)联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗自发性脑出血(ICH)对治疗结束时血肿周围水肿(PHE)的影响。方法：回顾性分析我科ICH电子资料库中2011.10-2013.11接受MIS伴或不伴rt-PA治疗ICH的患者,并选择同期行CT检查且单纯接受内科保守治疗的ICH患者为对照,应用计算机辅助的容量分析方法评估术前(T1)和拔针时(T2)的ICH和PHE体积,相对PHE等于各时间点PHE体积除以T1ICH体积。结果：共纳入患者126例(MIS组90例,对照组36例),两组患者的基线特征无明显差异。治疗结束时,MIS组的T2ICH体积明显小于对照组的T2ICH体积(11.5±8.7ml vs.34.4±11.0ml,P<0.01),T2PHE体积和T2rPHE也明显小于对照组(30.9±15.2ml vs.52.5±15.3ml, P<0.01;0.72±0.21vs.1.45±0.42, P<0.01)。Spearman相关分析发现PHE的减少程度与血肿清除率正相关(ρ=0.18,P=0.02),而与rt-PA剂量无关(ρ=-0.09,P=0.46)；治疗结束时的T2PHE体积也与rt-PA剂量无关(ρ=-0.16,P=0.2)。MIS组中行抽吸+rt-PA的有65例,而单纯抽吸者25例。rt-PA亚组的T2ICH小于单纯抽吸亚组[8.1(10) ml vs.13.4(13.6) ml; P=0.007],两亚组间的T2PHE体积相似[29(17.5) ml vs.28.7(18.4) ml; P=0.97]。结论：MIS清除血肿导致PHE明显下降,PHE的减少与血肿清除率正相关。血肿腔内局部应用rt-PA加速了血肿清除而不加重PHE,研究中所用的rt-PA剂量对PHE而言是安全的。第三部分：微创术治疗自发性脑出血对短期预后的影响目的：评估微创术(MIS)治疗自发性脑出血(ICH)对患者90天死亡率及临床结局的影响,进而比较了MIS联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶治疗ICH的差异。方法：回顾性分析我科ICH电子资料库中2011.10-2013.11接受MIS伴或不伴液化剂治疗ICH的患者,并选择同期接受内科保守治疗、ICH体积≥20ml无严重脑室积血的ICH患者为对照组,计算机辅助的容量分析方法计算ICH体积。主要终点事件为患者3月时的死亡率和改良的Rankin量表(mRS)评估的3月时临床结局(mRS0-2vs.3-6),并比较了治疗期间的并发症。结果：共纳入患者248例患者[MIS组168例(联合rt-PA80例、单纯抽吸32例、联合尿激酶56例)和对照组80例]。与对照组相比,MIS患者的基线出血体积和占位效应更明显,临床症状也更重。MIS治疗使ICH体积在1周的时间内减少了30ml(74%),而对照组仅减少5ml(15%)(P<0.01)。与对照组相比,MIS治疗显著降低了ICH患者1月时(9.5%vs.30%,P<0.01)和3月时的死亡率(10.7%vs.40%,P<0.01),两组间的相关并发症无明显差异(P>0.05)。此外,rt-PA亚组的血肿清除率明显高于尿激酶亚组[83.7%(200%)vs.69.5%(26%),P<0.01],残余血肿体积也更小(9.2±7.4ml vs.13.8±8.3ml,P<0.01)。与尿激酶亚组相比,rt-PA亚组显著降低了ICH患者3月时的死亡率(2.5%vs.12.5%,P=0.03),有改善3月时临床结局(mRS0-2)的趋势(32.5%vs.21.4%,P=0.16)。两亚组的相关并发症也无明显差异(P>0.05)。结论：与内科治疗相比,MIS治疗ICH能够安全有效的清除血肿,明显改善了患者的3月时生存率。与MIS联合尿激酶治疗ICH相比,MIS联合rt-PA加速了血肿清除,显著降低了90天死亡率且有改善90天短期预后的趋势。总结本研究发现MIS联合小剂量rt-PA治疗ICH是可行的,能安全有效的清除血肿,0.5mg/24h或0.5mg/12h、总剂量≤4.0mg的应用方案可能适合我国ICH人群。此外,血肿清除引起PHE显著下降且PHE的减少程度与血肿清除率正相关,研究中所应用的rt-PA剂量并不恶化PHE。重要的是,MIS清除血肿改善了患者3月时的生存率；与MIS联合尿激酶相比,MIS+rt-PA清除血肿的效果更好、显著降低了患者的3月时死亡率且有改善90天预后的趋势,期待进一步的随机对照研究证实我们的发现。