目的:本研究将动物实验与临床研究相结合,旨在研究感染性休克后微循环指标的变化,与乳酸、Scv02的相关性,探讨其对感染性休克早期危重性的评估及预测预后的临床意义。方法:第一部分。选取成年家兔24只,将健康成年家兔分为两组:对照组(静脉注射0.9%氯化钠)、处理组(注射内毒素)。实验过程中中采用右侧耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠30mg/kg进行麻醉,观察呼吸及角膜反射情况以控制适当麻醉深度。麻醉后颈部和中下腹部备皮。实验过程中维持动物麻醉深度目标为:无自主活动、胸式呼吸平稳。每次静脉注射3%戊巴比妥钠lml按需追加麻醉药物。以2%利多卡因2ml局部麻醉后,取颈部正中切口纵行切开皮肤。钝性分离皮下组织并分离出右侧颈外静脉约2cm。用血管夹夹住右侧颈外静脉的远心端,在血管夹后方穿线备用。穿刺置入静脉留置针,置入深度大约4cm。松开血管夹,观察确认无渗血后用3-0丝线固定静脉留置针。应用三通连接静脉留置针和输液装置、压力传感器,监测中心静脉压。动脉留置针接压力传感器,持续监测有创动脉血压。钝性分离右侧迷走神经(迷走神经解剖:行于颈动脉鞘内,位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方,在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支,其中心支参与心丛的组成),连接双金属电极,电极之间距离5mm。在右侧腹肌旁行纵行中腹部切口约6cm。钝性分离腹壁肌肉筋膜,打开腹腔,找到盲肠之后上探4-5cm,提出部分的小肠及肠绊。选择脂肪较少且有细小血管走行的部位作为观察区域,将肠系膜轻轻铺展于预冲有0.9%氯化钠溶液的灌流盒上,保持水温37℃。术后稳定lOmin,给予0.9%氯化钠溶液10ml/kg·h维持生理需要量,直至实验结束。打开冷光源,镜下观察肠系膜微循环。确定部位后,选择40X物镜观察并使用QCapturePro7图像分析系统进行分析。观察过程中,在肠系膜上不断滴加37℃的0.9%氯化钠溶液,湿润肠系膜。电刺激迷走神经,诱导血流停止。在每个时间点,电刺激右侧迷走神经,条件为方波,电压30V,频率50Hz,波宽0.5ms,持续10s。观察时间:各组动物均在6个时间点进行观察,分别为给药前、给药后 30min,60min,90min,120min,180min,监测功能毛细血管密度值(FCD)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和经皮二氧化碳分压(PtcCO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)以及乳酸(Lac)等指标。采用SPSS19.0软件进行统计学分析。第二部分。本研究纳入2015年1月至2016年6月于我院重症医学科符合感染性休克诊断的不足24h的意识清晰的成年患者。纳入的患者在24h内失去生命体征以及图像采集不合格者排除出研究范围。统计最终纳入的研究对象的基本资料,同时设置0h和24h两个监测时间点,对研究对象的体循环指标进行监测。采用旁流暗视野(SDF)技术采集舌下微循环图像。具体操作:用棉签浸沾符合体温范围的0.9%氯化钠水溶液,彻底清除口腔内的分泌物,将仪器的监测端置于患者的舌根处,将监测端调整到合适位置和参数,以保证采集图像的清晰,在舌系带左、右分别选取两个监测点进行图像采集。使用AVA3.0对采集的图像进行进一步处理,最终获得小血管灌注比例(PPVs)、小血管平均血流指数(MFIs)、小血管总密度(TVDs)、灌注小血管密度(PVDs)、舌下微循环多巴赫分数(DBS)诸指标。结果:在第一部分中,两组动物的体重分别为(2.02±0.46)kg,(1.96±0.87)kg,各组动物的体重统计学无显著性差异(p>0.05)。全部动物均完成手术操作。24只动物中,诱导血流停止全部成功。所有动物均在实验结束后放血处死,实验过程中无死亡。对照组和处理组0min、30min、60min、90min、120min和180min六个时间点各项指标的监测结果如下:对照组各个监测时间点的HR水平为:(216.52±21.46)次/分、(206.17±14.47)次/分、(204.17±17.54)次/分、(201.75±17.54)次/分、(202.00±14.56)次/分、(201.55±14.75)次/分;处理组各个监测时间点的HR水平为:(216.67± 14.65)次/分、(207.44±15.62)次/分、(203.17±16.17)次/分、(203.75±14.44)次/分、(204.10±12.50)次/分、(203.40±10.76)次/分。对照组(C 组)的HR呈降低趋势,但各时间点的HR与本组基础值相比均无统计学差异(p>0.05)。在各时间点,处理组(T组)与对照组(C组)相比均无统计学差异(p>0.05)。对照组各个监测时间点的MAP水平为:(81.40±8.81mm)Hg、(77.83±6.00mm)Hg、(75.17± 10.84)mmHg、(78.33±9.42)mmHg、75.83± 10.02)mmHg、(74.00±8.57)mmHg;处理组各个监测时间点的MAP水平为:(77.35±8.18)mmHg、(71.53±9.22)mmHg、(56.62±9.81)mmHg、(52.88±4.25)mmHg、(46.53± 12.43)mmHg、(44.58±8.47)mmHg。处理组(T 组)的MAP值均呈现下降趋势,且60min后下降幅度显著(p<0.05),以致60min后处理组(T组)各点MAP值显著低于对照组(C组)(p<0.05)。对照组各个监测时间点的CVP水平为:(2.40±0.74)mmHg、(2.73±0.16)mmHg、(2.16±0.41)mmHg、(2.16±0.64)mmHg、(1.73±0.41)mmHg、(2.33±0.36)mmHg;处理组各个监测时间点的CVP水平为:(2.16±0.14)mmHg、(1.66±0.42)mmHg、(1.16±0.27)mmHg、(0.73±0.21)mmHg、(0.66±0.12)mmHg、(0.40±0.14)mmHg。处理组(T 组)的 CVP 值呈现显著下降趋势(p<0.05)。从30min时间点开始,对照组(C组)各个时间点的CVP值均显著高于处理组(T组)(p<0.05)。对照组各个监测时间点的Ptc-aC02水平为:(2.50±0.68)mmHg、(2.50±0.2)mmHg、(3.00±0.19)mmHg、(2.50±0.51)mmHg、(3.00±0.34)mmHg、(2.00±0.41)mmHg;实验组各个监测时间点的Ptc-aC02水平为:(2.33±0.71)mmHg、(5.00±0.66)mmHg、(8.50± 1.42)mmHg、(1 1.33±2.21)mmHg、(15.67± 1.92)mmHg、(15.50±2.33)mmHg。处理组(T 组)的 Ptc-aC02值均呈现上升趋势,在且30min后下降幅度显著(p<0.05)。30min时间点开始,处理组(T组)各时间点的Ptc-aC02值均显著高于对照组(C组)(p<0.05)。对照组各个监测时间点的Scv02水平为:(76±1.33)%、(75±1.42)%、(75±1.52)%、(76±1.74)%、(76±1.45)%、(75± 1.78)%;处理组各个监测时间点的 Scv02 水平为:(75±1.31)%、(44±1.63)%、(49±1.77)%、(51 ±1.36)%、(48±1.89)%、(42± 1.44)%。对照组(C 组)Scv02情况基本平稳,手术后,处理组(T组)的Scv02比例显著F降(p<0.05),在30min之后的各个时间点可以观察到,处理组(T组)的ScvO2情况均显著低于对照组(C 组)(p<0.05)。对照组各个监测时间点的Lac水平为:1.4±0.24mmol/L、1.5±0.11mmol/L、1.6±0.36mmoI/L、1.4±0.28mmol/L、1.5±0.21mmol/L、1.4±0.15mmol/L;处理组各个监测时间点的 Lac 水平为:1.4±0.17mmol/L、3.8±0.16mmol/L、3.6±0.22mmol/L、3.3±0.11mmol/L、3.2±0.34mmol/L、3.4±0.23mmol/L。对照组(C组)Lac情况基本平稳,手术后,处理组(T组)的Lac显著增加(p<0.05),在30min之后的各个时间点可以观察到,处理组(T组)的Lac情况均显著高于对照组(C 组)(p<0.05)。对照组各个监测时间点的功能性毛细血管密度(FCD)水平为:100%、(98.00±3.30)%、(96.60±3.50)%、(96.40±4.12)%、(96.23±4.13)%、(96.40±2.85)%;处理组各个监测时间点的FCD(%)水平为:100%、(84.00±3.52)%、(74.67±4.42)%、(61.65±3.50)%、(53.20±2.70)%、(50.53±2.12)%。处理组(T组)的FCD值均呈现下降趋势,且60min后下降幅度显著(p<0.05),以致60min后处理组(T组)各点FCD值显著低于对照组(C组)(p<0.05)。通过分析可以发现,Ptc-aCO2 与 Lac(r=0.499,p=0.313)和 ScvO2(r=-0.646,p=0.166)相关性并无统计学意义(P>0.05)。但与 FCD(r=-0.742,p=0.001)、MAP(r=-0.769,p=0.001)和 CVP(r=-0.780,p=0.001)成显著负相关性。在第二部分中,针对复合条件的27名男性、22名女性——共计49名患者开展研究。这49名患者的器官衰竭情况,采用SOFA评分评估,其中在0h的SOFA 评分达到 11.5(95%。CI,10.7-12.3),而在 24h 的 SOFA 评分达到 11.6(95%CI,10.2-12.9)。两个时间点的评分差值为-0.1(95%CI,-0.7-0.8)。依据患者的24hSOFA评分差值情况,将患者分为器官功能恶化组和未恶化组,其中恶化组的评定标准为24hSOFA评分差值不低于1分,其余为未恶化组。按此标准分别有15名男性患者和10名女性患者共计25人被划入恶化组,同时有12名男性患者和12名女性患者共计24人被划入未恶化组。非恶化组和恶化组0h时的HR指标分别为:(111.5±16.3)min-1、(125.3±21.0)min-1;非恶化组和恶化组Oh时的MAP指标分别为:(63.2±11.2)mmHg、(67.3±11.9)mmHg;非恶化组和恶化组0h时的CVP指标分别为:(12.4±5.2)cmH2O、(14.3±8.3)cmH2O;非恶化组和恶化组Oh时的Lac指标分别为:(3.4±1.1)mmol/L、(5.6±2.1)mmol/L;非恶化组和恶化组Oh时的DBS指标分别为:(8.89±0.98)mm-1、(8.31±1.24)mm-1;非恶化组和恶化组Oh时的TVDs指标分别为:(14.02± 1.21)mm/mm2、(12.07± 1.87)mm/mm2;非恶化组和恶化组 Oh 时的 PVDs 指标分别为:(11.89±1.37)mm/mm2、(10.31±1.51)mm/mm2;非恶化组和恶化组的PPVs指标分别为:(83.88±9.52)%、(77.67±8.13)%;非恶化组和恶化组的MFIs指标分别为:(2.97±0.14)、(2.62±0.19)。非恶化组和恶化组的 24h 时 HR 指标分别为:(105.0±25.3)min-1、(115.8±18.5)min-1;非恶化组和恶化组的24h时MAP指标分别为:(85.2±11.5)mmHg、(88.0±11.2)mmHg;非恶化组和恶化组的24h时CVP指标分别为:(13.7±5.1)cmH20、(15.7±7.9)cmH20;非恶化组和恶化组的24h时Lac指标分别为:(2.5±2.3)mmol/L、(3.3±2.1)mmol/L;非恶化组和恶化组的24h时DBS指标分别为:(8.95±1.38)mm-1、(8.30±1.35)mm-1;非恶化组和恶化组的 24h 时 TVDs 指标分别为:(13.03±2.09)mm/mm2、(12.11 ±2.05)mm/mm2;非恶化组和恶化组的 24h 时 PVDs 指标分别为:(1 1.87±2.35)mm/mm2、(10.59±2.08)mm/mm2;非恶化组和恶化组的24h时PPVs指标分别为:(85.32±9.02)%、(79.33±9.23)%;非恶化组和恶化组的24h时MFIs指标分别为:(2.87±0.23)、(2.97±0.13)。通过临床研究发现,两组患者的年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEII评分)等基本资料差异无统计学意义。恶化组和未恶化组相比,Oh,24h传统循环指标心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血乳酸(Lactate,Lac)差异均无统计学意义。舌下微循环指标小血管灌注比例(PPVs)恶化组在 Oh(75.96 士 10.55)%vs.(84.03 士 10.16)%,P=0.032)和 24h 时((79.43 士 9.23)%vs.(86.32 ± 9.02)%,P=0.037)低于未恶化组,差异有统计学意义。绘制Oh PPV、和Lac的ROC曲线,曲线下面积PPVs(0.750(95%CI 0.586-0.914))大于Lac(0.611(95%CI 0.370-0.805)),但差异无统计学意义(p>0.05)。根据PPVs指标在Oh观测点的最优截断值(用SPSS软件做ROC曲线分析,取正确诊断指数(Youden’ sindex)最大时的测量值作为截断值)78.9%,把病患划分成两个批次,其中,PPVs较低的组别出现器官功能障碍的可能性要显著高于PPVs较高的组别(72.0%vs.25.0%,p<0.05)。结论:感染性休克发生的过程中,体循环灌注的指标不能完全反映局部组织灌注情况。结合舌下微循环指标能够早于体循环指标反映器官功能的变化,对器官功能衰竭及预后有良好的预测价值。