背景:在分级医疗的背景下,医疗联合体作为合理整合医疗资源,充分发挥基层的首诊作用,有效缓解基层医疗资源利用不足与“看病难、看病贵”现象而受到越来越多的关注,全国各地在实践中也涌现出多种形式丰富的医联体。安徽省借公立医院改革的契机,根据本省实际,在全省范围内组建了以县医院、县中医院为龙头,分别联系若干乡镇卫生院的县域医疗服务共同体试点,旨在通过构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制,确保县域内就诊率提高到90%左右。政策实施一年以来,已初显成效。安徽省县域医共体的经验为医联体的实践提供了新的视角与新的途径。目的:在我国积极探索医联体构建模式的形势下,本研究旨在通过分析安徽省县域医疗服务共同体政策实施一年以来的现况,总结经验做法,探讨政策实施过程中存在的问题与影响因素,为医共体工作的进一步推进提供理论依据。方法:本研究在文献复习与专家研讨的基础上,选择测量医共体政策运行效果的主要指标,并研制医共体内医务人员与患者满意度的问卷。根据安徽省各地的地域分布情况,采用分层、典型抽样方法,在皖北、皖中、皖南地区各抽取1个试点县为调查现场,开展问卷调查与关键知情人访谈。资料收集完成后,使用Epidata3.1软件录入数据,并使用SPSS18.0软件对资料进行描述性分析,方差分析,因子分析和回归分析。结果:(1)安徽省县域医共体政策实施一年以来,各项运行指标变化情况。(1)双向转诊:M县三个医共体累计上转1509人次,下转804人次;T县两个医共体累计上转1597人次,下转5739人次;J县两个医共体累计上转688人次,下转236人次。医共体内上转以门诊患者为主,下转以住院患者为主。转诊患者中多通过医生介绍,占89.5%。转诊前三位主要病种为高血压、糖尿病和慢性支气管炎;(2)基层帮扶:M县三个医共体共下派医生累计出诊例数936次,诊治患者3212人次;T县两个医共体共下派医生累计990次,诊治患者3461人次;J县两个医共体共下派医生688次,诊治患者2234人次。常驻帮扶的专家主要来自心血管科、妇产科、康复医学科等;(3)基层培训:M县三个医共体累计举办各类培训48次,培训1720人次;T县两个医共体累计举办各类培训108次,培训2289人次;J县两个医共体累计举办各类培训36次,培训1720人次;(4)医保支付:M县三个医共体新农合可补偿费用比由去年同期的91.05%提升到91.65%,新农合住院实际补偿比由64.18%提升到68.83%;T县两个医共体新农合可补偿费用比由去年同期的88.54%提升到88.85%,新农合住院实际补偿比由57.02%提升到71.34%;J县两个医共体新农合可补偿费用比由去年同期的82.84%提升到83.92%,新农合住院实际补偿比由57.29%提升到66.07%;(5)费用控制:M县三个医共体的住院次均费用从去年同期的4068.66元下降到3556.19元,人均“三费”由2251.45元下降到2146.55元;T县两个医共体的住院次均费用由4637.21元下降到4401.07元,人均“三费”由2626.63元下降到2589.83元;J县两个医共体的住院次均费用由4222.80元上升到4702.32元,人均“三费”由2202.28元上升到2508.09元;(6)标准化治疗:M县三个医共体临床路径病种数由32种增加到150种,入径率、出径率同期分别上升71.8%和9.07%;T县两个医共体临床路径病种数由89种增加到247种,入径率同期上升23.7%,出径率同期下降4.5%;J县两个医共体临床路径病种数由35种增加到80种,入径率同期上升12.2%,出径率同期下降10.0%;(7)多点执业:M县三个医共体内累计多点执业人数为149人,T县两个医共体内累计多点执业人数153人,J县两个医共体内累计多点执业人数82人。(2)医务人员满意度情况(1)医务人员对医共体政策的知晓率较高,87.5%的医务人员了解医共体政策,12.5%医务人员表示只是听说过医共体政策,但不了解具体内容;(2)医务人员对于医共体内临床路径的推行和远程会诊措施的合理性评价较高,对于基层帮扶与培训政策、双向转诊政策的合理性评价一般,对于医共体内多点执业政策合理性评价较低;(3)医务人员对于医共体政策总体满意度得分为3.23±0.76分,属于一般满意范畴。对影响医务人员满意度的因素分析显示,医务人员所在地区、所在机构、工作年限、对政策了解程度是影响医务人员总体满意度的因素;(4)因子分析结果显示,医务人员对于医共体政策总体满意度主要由职业发展、薪酬待遇、工作压力与工作成就感四个维度组成。职业发展与工作压力因素对于医务人员的满意度影响最大,薪酬待遇其次,工作的成就感对于医务人员的满意度影响相对较小;(5)医务人员对于医共体政策总体满意度的各维度中,满意度得分最高的是职业发展(3.83±0.71),接近于满意范畴;薪酬待遇(3.39±0.94)与工作成就感(3.02±0.53)维度属于一般满意范畴;得分最低的维度是工作压力(2.87±0.86),属于不满意范畴。(3)患者满意度情况(1)患者对医共体政策的知晓率较低,仅有21.8%的患者了解医共体政策,了解政策的途径主要是医务人员的介绍,65.4%的患者表示并不了解;(2)55.9%的患者对于医共体能否改善就医现况表示不确定,医疗水平的提高是患者对医共体政策认可的主要原因;宣传不到位是患者对医共体政策不认可的主要原因;(3)患者对于医共体政策总体满意度属于满意范畴。对影响患者满意度的因素分析结果显示,患者的年龄、文化程度、所在地区、对医共体政策的了解程度对于患者总体满意度构成影响;(4)因子分析结果显示,患者对于医共体政策满意度主要由医疗水平、服务态度、医疗服务便捷性与可获得性、医疗费用四个维度组成。医疗费用对于患者的满意度影响最大,医疗水平与服务态度次之,医疗服务便捷性与可获得性对于患者的满意度影响相对较小;(5)患者对于医共体政策总体满意度的各维度中,得分最高的是医疗水平(4.78±0.90),其次是属于医疗服务的便捷性与可获得性(4.39±0.82)维度,均属于满意范畴;服务态度(3.92±0.79)维度与医疗费用维度(3.56±0.64),属于满意范畴。(4)访谈结果:各级卫生行政人员对待县域医共体政策总体上给予了支持态度,认为在提升基层卫生服务能力,信息化建设,控制不合理医疗费用增长等方面取得了一定的成效;但同时也认为存在帮扶与培训的“碎片化”,双向转诊,尤其是下转渠道不够畅通,医共体内牵头医院对乡镇卫生院缺乏相信管理权等影响医共体发展的因素;并提出了增加财政投入,政策和考核办法的制定要体现地区特色,建立长效利益机制,增加牵头医院对与下级医院的管理权等建议。结论:(1)安徽省县域医共体实施一年以来,对区域内的医疗卫生资源进行了有效整合,提升了县域的整体医疗卫生水平。在基层帮扶与培训的例数,诊治患者人次数,新农合可补偿比与新农合实际补偿比,多点执业人数等均得到了一定程度的提升,人均“三费”与次均住院费用均有所下降,标准化治疗水平也较政策实施前有所提高。但双向转诊渠道,尤其是下转渠道在皖北、皖南地区依然不够畅通。(2)医务人员对于医共体政策的知晓率较高,而对于医共体内临床路径的推行、远程会诊、基层帮扶与培训、双向转诊、多点执业等政策的合理性评价依次降低;医务人员对医共体政策的满意度一般,人口学特征中影响满意度的因素有工作年限,所在地区,所在机构及对政策的了解程度,影响满意度的因素集中体现在职业发展、薪酬待遇、工作压力与工作成就感四个方面,其中职业发展因素对于医务人员影响最大,医共体给医务人员带来更多压力。医共体今后的发展中应给予医务人员重点关注,通过医共体平台帮助其实现职业生涯发展,并调试压力保持良好的工作状态,通过提高医务人员满意度以惠及更广泛的就医群体。(3)患者对于医共体政策的知晓率较低,知晓途径主要是医生介绍。大多数人对于医共体能否改善就医现况表示不确定,主要原因是认为宣传不到位。总体满意度较高,人口学特征中影响患者满意度的因素有年龄、文化程度,所在地区以及对医共体政策的了解程度,影响患者工作满意度的因素体现在医疗水平,服务态度,医疗服务的便捷性与可获得性与医疗费用四个方面,其中医疗水平对于患者满意度影响最大,部分患者依然认为医疗费用较高。在医共体内今后应通过遏制医疗费用增长,提高医疗服务水平,多途径加强政策宣传,增强患者的知情权等提高患者满意度。