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第一部分肾通道对肾脏动脉损伤的动物实验目的:通过比较不同大小肾通道对离体猪肾动脉的损伤情况,探讨肾通道大小和肾动脉损伤之间的关系,为临床经皮肾镜取石术选择肾通道提供实验参考。材料与方法:取新鲜带有肾动静脉和肾盂的离体猪肾,分离肾动脉、静脉和肾盂,肾动脉连接橡胶管。从肾动脉灌注含肝素钠的生理盐水(1:500),至肾静脉和肾盂流出液澄清。固定肾脏并剖开肾盂,18G肾穿刺针直视下由肾盂逆行分别穿刺肾上,中,下极近中线区域后置入斑马导丝,顺行用筋膜扩张器由8F开始扩张,每次递增2F,分别建立10F、12F、14F...32F十二组肾通道,每只肾建立3个通道。肾动脉经压力延长管连接高压注射枪以1ml/s速度泵入造影剂20ml,数字减影血管造影(DSA)记录肾动脉造影图像。再取14F、18F、24F三组肾通道,肾动脉经输血器持续灌注亚甲兰生理盐水稀释溶液(2:500)500ml,距离肾脏高度2米,输尿管镜进入肾通道内检查血管损伤情况。根据肾动脉造影图像和肾通道内镜检观察分析肾通道对肾动脉的损伤情况。结果:共建立12组共600个肾通道,其中14F、18F、24F每组80个通道,其余每组40个通道。在10F到32F范围内,肾脏动脉损伤随着肾通道直径的增加而递增。14F和24F通道比较,平均每通道肾动脉损伤数的差别有统计学意义(14F:0.81±0.28,24F:2.16±1.08,t=7.6527,P<0.001)。18F 和 24F 通道比较,平均每通道肾脏动脉损伤数的差别有统计学意义(14F:1.12±0.59,24F:2.16±1.08,t=5.53448,P<0.001)。结论:在10F到32F范围内,随着肾通道直径增大,肾动脉损伤逐渐加重。14F较24F肾通道能明显减少肾动脉的损伤,18F较24F肾通道亦能减少肾动脉的损伤。第二部分影响经皮肾镜取石术出血量的相关因素分析目的:肾出血是经皮肾镜取石术最常见和危险的并发症。通过单因素和多因素分析探讨影响经皮肾镜取石术出血量的相关因素,提高经皮肾镜取石术的安全性。方法:回顾性分析2014年10月至2016年6月234例进行经皮肾镜取石术的患者临床资料,男146例,女88例。年龄16～75岁,平均46岁,出血量通过血红蛋白及红细胞压积的下降幅度来评估,应用单因素和多因素回归分析患者因素(性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、肾功能、泌尿系感染、肾实质厚度、肾积水程度及结石大小)和手术相关因素(通道大小、通道位置、通道数目、手术时间、手术者)对手术出血量的影响。结果:234例手术均获得成功,采用单通道碎石198例,多通道碎石36例。采用18F组158例,24F组76例。输血8例,输血率为3.4%,1例行选择性肾动脉栓塞。平均血红蛋白下降16.52±13.26g/L。单变量分析中,结石面积(P<0.001)、肾实质厚度(P=0.003)、通道数量(P=0.023)、通道大小(P<0.001)及手术时间(P<0.001)是影响血红蛋白下降的主要因素。性别、年龄、体质量指数、高血压、肾功能、通道位置、肾积水程度、结石CT值、术者经验、糖尿病和尿路感染不是影响血红蛋白下降的主要因素。多变量回归分析中,结石面积(P=0.003)、肾实质厚度(P=0.019)、通道数量(P=0.029)、通道大小(P=0.016)及手术时间(P=0.023)显著影响血红蛋白的变化。结论:结石面积大、多通道、肾实质厚、大通道,手术时间过长可显著增加PCNL出血的风险。第三部分 肾通道对经皮肾镜取石术出血量和近期血压影响的临床研究目的:通过比较14F、18F、24F三组肾通道经皮肾镜取石术后血红蛋白浓度和血压等相关指标的变化,探讨通道大小对手术出血量和术后血压等指标的影响,为临床手术提供参考。材料与方法:2014年2月～2016年2月期间,对我院因肾结石(STONE评分≤8分)行经皮肾镜取石术的158例患者检测肾出血灶超声造影峰值强度(Pi)和手术前及术后48小时内血红蛋白浓度,同时检测术前及后1个月、6个月患者收缩压、舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平,检测前均征得所有患者的同意。所有患者均经CTU检查明确诊断,尿路感染者均经敏感抗生素治疗至尿培养阴性,患者术前按照抽签法随机分配到14F、18F、24F三组,并采取相应大小的肾通道行经皮肾镜取石术。所有患者均全身麻醉,俯卧位下由同一名医生完成手术,各组患者基本资料(性别、身高、体重、结石最大截面积、肾积水程度、手术时间、结石清除率)经统计学分析组间无统计学差异,结果以平均数±标准差表示,采用SPSS17.0统计软件进行分析。多个样本均数组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA),P<0.05差异有统计学意义,组间多重比较采用Bonferroni校正。结果:125例完成研究,13例因肺部感染等原因剔除,20例随访丢失。14F通道组39例,18F组46例,24F组40例。14F、18F、24F三组通道经皮肾镜取石术比较,随着通道直径增大,超声造影下肾出血灶的峰值强度增加,手术后血红蛋白下降更明显。14F、18F、24F三组通道PCNL比较,随访半年,患者收缩压、舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平和术前比较无明显统计学差别,且三组通道术后同期两两比较,无明显统计学差异。结论:随着肾通道直径的增大,经皮肾镜取石术出血逐渐增加。14F较18F,肾通道能明显减少手术出血,18F较24F肾通道能明显减少手术出血。随访半年,患者收缩压、舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平和术前比较无明显变化。