一、背景 目前，人类因肿瘤死亡的病因排名中，肺癌已由原来的第四位攀升为第一位。在我国，近年肺癌发病率呈明显上升趋势，20世纪90年代与70年代相比，肺癌的死亡率上升约120％。因此，对肺癌诊治的进一步纵深研究变得迫在眉睫。肺癌与大部分实体瘤一样，癌细胞的生长与转移需依赖血管的生成，基于这一观点，对“肿瘤血管生成(angiogenesis)机制的研究”迅速成为热点，也由此开拓了近几年的抗肿瘤血管靶向药物治疗，显著的疗效使这一治疗方案得以迅速推广，肺癌患者也成为重点的临床研究试验对象之一。 正常机体除胚胎期有活跃的血管新生外，进入成年后血管新生随之减少，但肿瘤细胞却能再次促进血管的新生，使肿瘤组织通过血管获取更多的养分来供其长大，并循新生血管、淋巴管实现远处转移生长。血管的生成有众多调控因子，其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是公认最强的调节血管内皮细胞增殖的因子，近年发现的血管生成素2(Angiopoietin2，Ang2)因为与VEGF存在关键的协同关系，成为新的被研究的调控因子，基础研究证实肿瘤血管新生需依靠Ang2先行薄弱化原有血管，VEGF才能后继引起内皮真正增殖及芽生出新血管。 临床研究表明在肺癌等多种恶性肿瘤患者的组织中及血清中VEGF含量呈显著升高。在肿瘤不断进展侵袭机体时，VEGF分泌的增加影响了肿瘤的生长速度与分期进展程度，并进一步影响着预后。但临床对肿瘤患者尤其NSCLC患者的Ang2研究甚少。关于VEGF与Ang2两者在NSCLC患者病情进展及预后预测方面如何起协同作用，前瞻性探讨NSCLC患者两因子随肿瘤进展呈现何种动态变化，目前这些方面的研究尚未见报道。 二、目的 本研究以非小细胞肺癌(Non small cell lung cancer，NSCLC)患者为对象，了解VEGF与Ang2在各期NSCLC患者外周血的浓度分布情况，以阐明临床各期患者这两个因子的浓度变异特征。前瞻性研究NSCLC患者随肿瘤进展两因子的浓度如何动态变化。探讨通过检测这两因子的血清水平，为NSCLC的早期诊断、评价进展、预后预测、靶向抗血管药物治疗时机提供一定的临床指导意义。 三、材料与方法 选取2005年10月至2008年10月在中山大学附属第三医院、佛山市顺德区第一人民医院住院的NSCLC各期患者共82例，同时设立良性肺结节性疾病作对照组25例。采外周血行酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay ELISA) VEGF、Ang2水平。按NSCLC患者首诊确诊时的临床分期、原位肿瘤大小及追踪1年的预后进行分组分析两因子水平差异，入选三例未经正规有效抗癌治疗的患者作前瞻性观测两因子水平随肿瘤进展的动态变化。 四、统计分析 使用统计软件(SPSS13.0 for Windows)分析，实验数值以均数±标准差表示，数据分布为非正态，使用非参数检验，两组间比较使用Mann—Whitney U检验，多组组问比较使用Kruskal—Wallis检验，因子间相关分析用Spearman秩检验，用COX回归分析各因素对生存预后的影响，以P<0.05有统计学显著性差异。 五、结果 1.NSCLC组与良性肺结节性疾病组的血清Ang2及VEGF水平比较 NSCLC组的Ang2(1326.8±942.9pg/ml)较良性肺结节性疾病组的Ang2明显升高(445.0±213.0pg/ml)，P=0.005。NSCLC组的VEGF(846.8±459.6pg/ml)也较良性肺结节性疾病组明显升高(691.3±369.6pg/ml)，P=0.026。 2.相关性研究分析 VEGF与Ang2两因子呈正相关，良性肺结节性疾病组的相关系数为0.30、P=0.039；NSCLC组相关系数为0.34，P=0.006。 3.早期NSCLC(Ⅰ、Ⅱ期)组与良性肺结节性疾病组的血清VEGF及Ang2水平比较 早期NSCLC(Ⅰ、Ⅱ期)组的血清Ang2较良性肺结节性疾病组明显升高(1047.9±511.1pg/ml vs445.0±213.0pg/ml，P=0.007)，但两组的VEGF无统计学差异(585.4±377.2pg/ml vs691.3±369.6pg/ml，P=0.602)。 4.NSCLC在不同分期进展时血清VEGF及Ang2水平比较 随着TNM分期进展，VEGF浓度水平呈上升趋势，VEGF在组间存在统计学差异P=0.022。Ang2虽然也随分期进展在数值上递增，但组间的差异无统计学意义P=0.282。 5.NSCLC患者能手术组与不能手术组的血清VEGF及Ang2水平比较 NSCLC不能手术组(即Ⅲb、Ⅳ期)的VEGF水平(1030.1±506.7pg/ml)高于能手术组(即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期)的VEGF水平(698.4±561.9pg/ml)，P=0.037。但两组的Ang2无统计学差异(1547.6±734.7pg/ml vs1111.5±517.2pg/ml)，P=0.533。 6.早中期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期) NSCLC按原发灶直径大小分组的血清VEGF及Ang2比较 肺内原发灶直径>7cm组的VEGF(1274.6±694.5pg/ml)明显高于肺内原发灶直径≤7cm组的VEGF(643.2±315.7pg/ml)，P=0.021。但Ang2在两组间无统计学差异(1405.5±632.7pg/ml vs1324.0±773.4pg/ml，P=0.701)。 7.中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)NSCLC随访1年后死亡组与存活组血清VEGF及Ang2水平比较 死亡组VEGF(1081.3±615.2pg/ml)高于存活组VEGF(667.9±431.3pg/ml)，P=0.007；死亡组 Ang2(1569.6±624.4pg/ml)也高于存活组 Ang2(1022.5±687.4pg/ml) P=0.049。 8.死亡组中临终前与非临终前患者血清VEGF及Ang2水平比较 死亡组中临终前患者(存活月数≤1月)的Ang2(1956.5±865.3pg/ml)高于非临终前患者(存活>1月)的Ang2(1062.6±534.8pg/ml)，P=0.006；但两组的VEGF无统计学差异(1080.5±595.9pg/ml vs1022.7±468.0pg/ml，P=0.682)。 9.COX回归分析了年龄、性别、TNM分期、血清Ang2与VEGF水平对生存预后的影响 结果表明TNM分期与VEGF水平是影响生存预后的独立危险因素(P均<0.05)，年龄、性别与血清Ang2对生存预后无影响(P均>0.05)。 10、前瞻性观察三例未经正规有效抗癌治疗患者在临床分期进展时血清VEGF、Ang2浓度动态变化 两例患者分别从Ⅰ、Ⅱ期进展到Ⅳ期时，Ang2上升轻微，而VEGF则呈大幅升高，第三例患者从Ⅳ期到达临终前1月，Ang2呈现大幅上升，VEGF呈轻度上升。 六、结论 1.NSCLC患者的血清Ang2及VEGF均比良性肺结节性疾病患者显著升高。检测血清Ang2、VEGF有助于鉴别良恶性肺部结节性疾病。 2.血清VEGF与Ang2在NSCLC及良性肺结节性疾病患者中存在正相关。 3.NSCLC未发生转移时，肺内原发灶直径大小与血清VEGF水平高低成正比，表明血清VEGF水平在肿瘤未发生转移时能反映肿瘤原位生长的大小。 4.血清VEGF在NSCLC中期开始随TNM分期进展而升高，血清Ang2在NSCLC的早期及晚期临终前呈显著升高。反映在早期NSCLC患者检测血清Ang2较VEGF有更优的辅助早期诊断价值，在NSCLC进展期检测血清VEGF较Ang2更有助于评价临床肿瘤的进展情况，在NSCLC晚期检测血清Ang2升高较VEGF更能提示临终期的到来。