肩袖止点修复是治疗肩袖损伤的有效手段。目前,手术途径有开放手术、小切口开放手术与关节镜下手术；缝合方式有经骨隧道缝合固定、带线锚钉缝合固定等；其中,腱-骨愈合是所有手术的核心问题。影响腱-骨愈合的因素较多,如：缝合方式,固定方法和界面处理方式等；对界面处理方式的研究较少,争议却较大。打磨肩袖止点骨皮质将耗费较长的手术时间,导致骨床松动,增加了肩袖缝合固定失败或再撕裂的发生率。同时,慢性肩袖损伤后会引起肱骨大结节的骨质强度迅速下降,特别是已患有骨质疏松的老年人,若此时进行去皮质化处理,增加了锚钉被拔出的风险。本研究拟从生物学和生物力学角度,对比观察不同界面处理方式对腱-骨愈合的影响。同时,对肩袖损伤修补患者进行临床随访观察,评价不同界面处理方式对肩袖止点腱-骨愈合的影响。第一部分不同界面处理方式对腱-骨连接部生物学特性的影响本部分拟建立兔肩袖损伤修复模型,对比观察不同界面处理方式对肩袖止点腱-骨连接部生物学特性的影响。一、实验方法1.建立兔肩袖损伤修复模型选取日本短耳兔,将冈上肌腱-肱骨大结节连接部切断,采用十字型交叉缝合法,将冈上肌腱缝合至肱骨大结节上。观察动物一般情况及离体标本的大体情况。2.不同界面处理方式对肩袖止点腱-骨连接部生物学的影响随机分为两组(松质骨层组、皮质骨层组),每组4只,观察时相为术后4周、8周。通过组织染色、番红O固绿染色,天狼星红染色,对比观察不同界面处理方式对肩袖止点腱-骨连接部生物学特性的影响。二、实验结果1.动物模型建立实验动物术后情况稳定,满足了腱-骨愈合的要求。离体标本大体观察可见,术后4周标本较健侧轻微萎缩,术后8周时无明显差异。2.组织学观察术后4周,皮质骨层组：肌腱侧含有少量Ⅲ型胶原,钙化纤维软骨层细胞较多、染色较深,有少量骨母细胞。松质骨层组：胶原纤维组织排列略凌乱,分布大量Ⅲ胶原；可见明显黑染的波浪状线性潮线结构。钙化层和软骨下骨组相互锚合,界限明显。术后8周,皮质骨层组：肌腱侧Ⅲ型胶原明显减少。钙化纤维软骨层与骨组织层移行分界不清,较术后4周明显增厚、深染。软骨下骨层仍然较薄。松质骨层组：肌腱侧仍有少量Ⅲ胶原,钙化纤维软骨层较术后四周明显增厚。骨侧重塑现象明显,见大量新生骨组织及少量新生血管。三、小结1.本部分建立了可复制的肩袖损伤修复模型。能满足腱-骨愈合的实验观察要求。2.两种界面处理方式对腱-骨愈合的生物学影响存在差异：松质骨层组标本的骨侧显示了更明显的成骨活性；皮质骨层组标本的肌腱侧恢复明显,钙化纤维软骨层也有不同程度的恢复。第二部分不同界面处理对腱-骨连接部生物力学特性的影响本部分在第一部分研究基础上获得标本,通过对兔冈上肌-肱骨标本的解剖结构进行测量,沿标本的生物轴,以循环负荷方式牵拉冈上肌-肱骨复合体。测得外界应力下最大负荷值、弹性模量值、失效能量值等指标,对比两种处理方式对腱-骨界面的生物力学影响。一、实验方法1.测量正常冈上肌腱止点解剖学应用游标卡尺测量正常冈上肌腱止点的宽度、厚度,以及肱骨中轴与冈上肌腱中轴的交角。2.实验分组及标本的术后处理将28只随机分为两组(松质骨层组、皮质骨层组),每组14只,观察时相为术后4周、8周。获取标本后,切割冈上肌腱止点两侧及外侧,将止点中部控制在3.5mm×2.5 mm以内。3.生物力学测定指标标本固定后加载2N-3N前负荷,调整负荷为5N-30N,固定往复位移1mm,频率0.25Hz循环牵拉40周。然后以1mm/s的前进位移牵拉冈上肌腱至拉断。记录最大负荷及行进位移,计算弹性模量、断裂能量,最大负荷平均值的增长率。二、实验结果1.解剖测量结果冈上肌纵轴-肱骨纵轴角度平均163.3。；冈上肌腱止点长度(矢状位)平均为10.4mm；冈上肌腱止点宽度(冠状位)平均为3.4mm。2.生物力学测量结果术后4周,两组各数据与空白对照组均存在统计学差异。其中两组间最大负荷具有统计学上差异,皮质骨层组明显高于松质骨层组。术后8周,两组间最大负荷、断裂能量具有统计学上差异。皮质骨层组的最大负荷、断裂能量与术后4周相比具有统计学上差异。松质骨层组的最大负荷与术后4周相比具有统计学上差异。两组间弹性模量均没有统计学意义。最大负荷平均值的增长率,皮质骨层组较松质骨层组增加13.46%。三、小结1.通过解剖学测量,为加载负荷提供必要的数据,确定肩袖加载负荷的方向与肱骨成角163.3°,能模拟兔体内肩袖的受力情况。2.两种界面处理方式对肩袖止点腱-骨愈合的力学影响存在差异,皮质骨组的生物力学特性表现更优：皮质骨层的最大负荷在术后4周、8周均优于松质骨组；断裂能量在术后8周优于松质骨层组；术后恢复程度也明显优于松质骨层组。第三部分不同界面处理方式修复肩袖的临床疗效观察本部分拟对比观察术中打磨至松质骨层或皮质骨层的临床效果。由于去皮质化仍然是腱-骨界面处理的主流,且非去皮质化的观察时间不足,未纳入本实验研究中,仅观察去皮质的临床疗效。一、实验方法本部分通过临床检查、Constant功能评分、Constant修正评分和影像学检查对肩袖患者进行随访。共随访29例患者,其中17例患者临床结果完整,均采用去皮质修复肩袖。非去皮质修补肩袖的患者因观察时间不足,未纳入本实验研究中。二、实验结果17例患者均表示疼痛明显缓解、功能较术前明显恢复,对结果颇为满意。Constant评分及Constant修正评分均较术前大幅度增加,具有统计学意义。术后MRI显示冈上肌腱连续信号影,锚钉在位。三、小结经去皮质修补肩袖,所有患者均表示疼痛明显缓解、患肢的功能明显恢复。Constant评分及Constant修正评分也显著提高,末次影像学显示冈上肌腱在各层面均呈连续的、均匀的低信号影。去皮质修补肩袖获得较为满意的临床结果。