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急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,多数发生在冠状动脉粥样硬化病变的基础上。AMI是心脏病中严重威胁人类生命安全的急危重症,随着经济实力、卫生条件及社会整体发展的进步,其发病率呈不断攀升的趋势。2008年,由卫生部发布的第三次全国死因调查报告中指出,心脏病已跃居我国城市居民死因顺位的第三位,在农村中也高居第四位。流行病学资料显示,在急性ST段抬高型心肌梗死的死亡患者中,约50%于发病后1小时在院外死于致命性心律失常。近年来,急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)越来越广泛的应用于临床,为迅速开通闭塞的冠脉血管,挽救濒临坏死的心肌提供了一种行之有效的方法,极大的改善了AMI患者的预后。然而由缺血再灌注诱发的心肌再灌注损伤可导致多种心律失常,甚至包括致死性的恶性心律失常,这在一定程度抵消了部分患者的获益。预适应作为一种内源性保护机制日渐成为国内外研究的热点。金属硫蛋白(Metallothionein,MT)是一类可诱导的内源性保护蛋白,具有清除自由基、抗氧化功能。动物实验表明,预适应能够提高心肌组织MT含量,产生抗再灌注性心律失常的保护作用。QT离散度(QT dispersion,QTd)为同一张心电图上不同导联QT间期的最大值与最小值之差,其反应了不同部位心室肌复极的不同步性和心肌的电不稳定性。在行急诊PCI的AMI患者中,预适应能否影响MT的表达、改变QTd值,及其与再灌注性心律失常的相互关系仍需进一步研究。目的:本研究以急性心肌梗死后行急诊PCI的患者模拟缺血/再灌注模型,以心梗前有无心绞痛发作为预适应分组依据,应用双抗体夹心-ELISA法检测血清MT含量,术前及术后不同时间检查心电图、测量QT离散度(QT dispersion,QTd),通过心电监护仪及中央监护系统观察心律失常发生情况,采用Curtis-Walker评分标准对室性心律失常进行定量分析,从而探讨金属硫蛋白、QT离散度在缺血预适应中对再灌注性心律失常的影响,为临床防治提供理论基础。方法:选择2013年10月至2014年10月就诊于河北省人民医院心脏中心,符合《2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中关于AMI诊断标准,具有急诊PCI治疗适应症,符合本研究入选标准,无排除标准的患者。1研究对象分组:根据病史,将入选患者分为预适应组和对照组。预适应组:AMI发生之前的3天内曾有典型的心绞痛发作,持续时间<30分钟,休息或舌下含服硝酸甘油等药物可缓解。对照组:AMI发生前无心绞痛病史及心肌缺血的心电图证据,既往无冠心病病史2手术过程:所有入选患者术前常规给予阿司匹林肠溶片300mg、硫酸氢氯吡格雷片300mg嚼服。进入导管室后常规消毒、铺巾,1%利多卡因局麻下以改良Seldinger技术穿刺右侧桡动脉(或股动脉),放置6F鞘管,常规鞘内给予肝素2000单位,行左、右冠状动脉造影,明确冠脉病变及罪犯血管。向患者家属交代病情,征得同意后行冠脉介入治疗,植入支架前常规给予血栓抽吸导管抽吸、球囊预扩张,植入支架后常规给予球囊后扩张,保证支架贴壁良好。术后所有患者常规进入CCU监护治疗。手术成功的标准:罪犯血管的残余狭窄<20%,术后血流达到TIMI 3级,并且住院期间无死亡、再次急性心肌梗死、紧急冠脉搭桥等并发症。3罪犯血管远端有血流灌注后,严密观察心电监护是否有再灌注性心律失常出现。患者进入CCU后立即连接心电监护仪,连续72小时行心电、血压监测,医护人员通过床旁监护仪及中央监护系统监测心律失常发生情况,可通过中央监护系统回顾分析心电图动态变化。采用Curtis-Walker评分标准进行室性心律失常评分。4离散度QT测量:所有患者于急诊PCI术前、术后、术后12h、术后24h、术后48h、术后72h行心电图检查,以分规手工测量各导联QT间期。QTd=QTmax-QTmin。5基线资料采集:采集所有入选患者的年龄、性别、高血压、糖尿病病史以及发病至血管开通时间等资料。术前常规查急诊九项,术中记录冠脉造影结果、罪犯血管位置,术前及术后3天动态监测肌钙蛋白T。6所有患者于急诊PCI术前、术后、术后12h、术后24h、术后48小时及术后72小时留取静脉血5m L,离心取上清,按照说明书采用双抗体夹心-ELISA法检测血清MT含量。结果:1共入选患者42例,其中预适应组22例,对照组20例,所有入选患者均符合手术成功的标准。2两组患者在性别、年龄、发病时间、高血压病史、糖尿病病史、血钾、心率、血压、罪犯血管、病变血管数量、肌钙蛋白T峰值等基线资料方面,差异无统计学意义。3预适应组再灌注性心律失常发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);预适应组心律失常评分低于对照,差异有统计学意义(P<0.05)。4预适应组术前、术后即刻、术后12h、术后24h的心电图QTd值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。而在术后48h、72h,两组的心电图QTd值差异无统计学意义(P>0.05)。5预适应组患者在术前及术后72小时内血清金属硫蛋白的浓度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1预适应能够减少急诊PCI患者的心律失常评分,降低发生再灌注性恶性心律失常的风险。2预适应可减少急诊PCI患者的QT离散度,减轻心室复极的不同步性,这可能有助于减少再灌注性心律失常的发生。3预适应可诱导产生金属硫蛋白,后者可能参与抗再灌注性心律失常的心脏保护作用。