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目的：探讨异丙酚靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于鼻内窥镜手术的可行性,观察该麻醉方法对应激反应和细胞因子的影响,并与传统的静吸复合麻醉下用扩血管药物行控制性降压作对比.
资料与方法:选择慢性鼻窦炎择期行鼻内窥镜手术的病人40例,ASA Ⅰ-Ⅱ级,男22例,女18例,年龄18-60岁,单侧19例,双侧21例,体重40-75kg.排除术前合并高血压、严重肝、肾疾病,中度以上贫血,对阿片类药物过敏,既往长期使用阿片类或非阿片类镇痛药,既往存在严重基础疼痛者.采用随机单盲的方法分为2组,静吸复合麻醉组(N组)和全凭静脉麻醉组(R组),每组20例.两组病人的ASA分级、性别比例、年龄、单双侧比和体重均无统计学差异.手术需要时进行控制性降压,静吸组降压用硝酸甘油微泵持续泵入,输注速度为2-5μg.kg<-1>.min<-1>.全凭组在靶控输注异丙酚同时加大瑞芬太尼输注以达到降压目的,瑞芬太尼用微量泵持续泵入,速度为0.1-0.3 μg.kg<-1>.min<-1>,根据血压水平调整瑞芬太尼的泵注速度.术中有创平均动脉压维持在50-65mmHg,直至手术主要步骤结束,然后静吸组停用硝酸甘油,全凭组减慢瑞芬太尼输注速度至降压前速度,等血压自然回升.术中连续监测心电图(EcG)、血压(BP)、指脉搏血氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2).分别记录麻醉诱导前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3分钟(T3)、手术开始后30min(T4)、停止降压后5min(T5)、拔管前(T7)和拔管后3 min(T8)的HR,MAP和BIS值.分别于诱导前(T1)、手术开始后30分钟(T4)、术毕(T6)、术后12h(T9)和术后48h(T10)抽取病人的静脉血标本制备血清,采用氧化酶法测定血糖,放射免疫分析技术测定血清IL-6和皮质醇含量,采用双抗体夹心酶联免疫法(ELIsA)法测定血清IL-10含量.记录诱导时间、降至目标血压时间和停药至拔管时间.手术野的满意程度由主要手术者进行评定.
结果：1、与静吸组比较,全凭组手术时间短、手术野质量(VAS)评分低(p<0.05).(表2)2、降至靶目标血压所需时间两组无统计学差异(p>0.05);静吸组和全凭组分别在4.7±2.7min和4.41±2.50min内达靶目标血压(p>0.05).(表2)3、两组均于手术结束前10 min停用一切药物,静吸组在手术结束后20.32±5.45min内拔除气管导管,而全凭组仅需9.12±2.10min,二者相比有非常显著性差异(p<0.01).(表2)4、静吸组降压过程中心率增快明显,停药后有反跳性高血压(p<0.05);全凭组降压过程平稳,停止降压后血压和心率与麻醉前比较差异无显著性(p>0.05).(表3、表4和图1、图2)5、血糖含量变化:组内比较,随着麻醉和手术时间延长,静吸组病人血糖逐渐升高,在术毕达到最高峰,随后逐渐下降,其中T4、T6和T9时间点血糖明显高于T1,差异有统计学意义(p<0.01),T10时间点高于T1点,差异有统计学意义(p<0.05).全凭组血糖有所升高但与诱导前比较差异无显著性,术后血糖恢复正常.组间比较,全凭组血糖在T4、T6和T9时点均明显低于静吸组,差异有统计学意义(p<0.05).(表5和图3)6、血清皮质醇变化:组内比较,静吸组病人血清皮质醇含量从T1时点开始随着麻醉和手术的延长逐渐升高,在T6时点达到最高峰,随后逐渐下降,在T10点仍然高于T1时点(p<0.05).而全凭组病人血清皮质醇含量随着麻醉和手术的延长有所升高,但是差异无统计学意义(p>0.05).组间比较:全凭组血清皮质醇含量T4、T6、T9和T10时点均明显低于静吸组,差异有统计学意义(p<0.05)或(p<0.01).(表6和图4)7、血清IL-6变化:组内比较,静吸组病人血清IL-6量从T1时点开始随着麻醉和手术的延长逐渐升高,在T9时点达到最高峰,随后逐渐下降,在T10点仍然高于T1时点(p<0.05).全凭组IL-6在T6和T9时点高于T1(p<0.05),T10与T1比较差异无显著性.组间比较:全凭组血清IL-6含量T6、T9和T10时点均明显低于静吸组,差异有统计学意义(p<0.05).(表7和图5)8、血清IL-10变化:组内比较,静吸组病人血清IL-10含量从T1时点开始随着麻醉和手术的延长逐渐升高,在T6时点达到最高峰,随后逐渐下降,在T10点仍然高于T1时点(p<0.05).全凭组IL-10在T6时点高于T1(p<0.05),T10与T1比较差异无显著性.组间比较:全凭组血清IL-10含量T4、T6、T9和T10时点均明显低于静吸组,差异有统计学意义(p<0.05).(表8和图6)9、两组病人围术期BIS值组间比较差异无显著性(P>0.05),术后随访均无术中知晓.两组病人术后4小时疼痛VAS评分差异无显著性(P>0.05).(表9和表10)
结论：靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于鼻内窥镜手术是有效和安全的,给药方便,降压时起效快,降压过程平稳,停药后血压回升快,降压期间无反射性心动过速,降压停止后无反跳性高血压,可控性好,病人术后苏醒快,无术中知晓,能较好地抑制术中应激反应,维持促炎、抗炎细胞因子平衡.