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目的:本研究主要目的是总结归纳射干麻黄汤用药后常见的后续方证动态变化,总结归纳方药规律。通过分析临床数据,从而确定射干麻黄汤的常见加减药味、出现频率以及对应的临床症状,总结射干麻黄汤证的症状表现以及与之相关的呼吸系统疾病情况。方法:本研究在6年8个月的时间内,收集了北京东直门医院呼吸科专家门诊的6725例临床病例。从这些病案中,443病人服用了射干麻黄汤。443病例中有201例从初诊开始服用射干麻黄汤。本研究采集和分析了所有的信息,包括:年龄、诊断、服用西药、临床表现、舌象与脉象、处方、配方加减和随访后续症状。本研究计算了在呼吸系统疾病中的比率,以百分率来表示射干麻黄汤证最常见加减、服用射干麻黄汤后的最常用后续方证变化,归纳出射干麻黄汤所治疗的疾病。结果:本研究收集的201例射干麻黄汤的病例中,包括了 126例女性(62.7%)与75例男性(37.3%)。分为4个年龄段,大多数集中在41到60岁年龄段,有97例(48.2%),61到90岁的年龄段有54例(26.9%),21到40岁的年龄段有39例(19.4%),1到20岁的年龄段有1 1例(5.5%)。收集的射干麻黄汤方证201个病例中,最常见的治疗疾病为哮喘(60.2%),其次为咳嗽(19.14%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(12.4%)、支气管炎(6%)、过敏性鼻炎(4.5%),肺气肿(3.5%)、上呼吸道感染(0.5%)、肺心病(0.5%)、肺癌(0.5%)和喉炎(0.5%)。哮喘占疾病诊断的比率为60.2%,因此进一步分为不同类型的哮喘,包括:哮喘急性发作(57.8%)、哮喘稳定期(36.4%)、咳嗽变异性哮喘(CVA)(5.8%)。该研究中服用射干麻黄汤治疗最常见的症状有11种,包括:咳嗽伴痰(84%)、咽中哮鸣(54%)、喘息(45%)、咯黏痰(27%)、气短(21%)、大便溏(21%)、上呼吸道哮鸣(19%)、流涕(14%)、喉痒(13%)、喷嚏(13%)、胸闷(9%)。初诊诊为射干麻黄汤201例中,有14种加减,即石膏(66%)、柴胡(57%)、黄芩(57%)、当归(36%)、炙甘草(36%)、桑白皮(8%)、茯苓(6%)、桔梗(4%)、党参(4%)、薏苡仁(3%)、辛夷(2%)、干姜(1%)、陈皮(1%)、白芍(1%)。在201例服射干麻黄汤的病例中,有65例(32%)出现后续变方。本研究共观察到36种射干麻黄汤后续变方,其中14种方证发现了多次,22种仅发现了一次。按重复率排序,在射干麻黄汤后续变方最常见的14个方证为:半夏厚朴汤(18%)、小柴胡汤(13%)、小青龙加石膏汤(13%)、薏苡桔梗败酱散(11%)、甘露消毒丹(7%)、麻杏苡甘汤(7%)、定喘汤(6%)、桂枝加厚朴杏子汤(5%)、苇茎汤(5%)、麻杏石甘汤(5%)、厚朴麻黄汤(4%)、六君子汤(2%)、麻黄附子细辛汤(2%),麦门冬汤(2%)。射干麻黄汤方证后续变方中,26%属于柴胡类方证,而17%属于桂枝类方证。仅发现一次的后续方证有22种,包括柴胡类方证与桂枝类方证,共计1 1种,即柴胡桂枝汤加石膏、柴胡桂枝干姜汤加石膏、大柴胡汤加石膏、柴朴汤加味、六味柴胡汤去半夏加天花粉与桔梗、四逆散、桂枝汤、桂枝加荆防汤、桂枝加葛根汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加茯苓、桂枝茯苓丸。其他方证有11种,即定喘汤、泽漆汤加石膏、旋覆代赭汤去甘草加味、桃核承气汤、枳术汤加茯苓、排脓散加白茅根甘草、排脓汤、栀子豉汤加桔梗杏仁石膏、赤小豆当归散、酸枣仁汤、血府逐瘀汤。本研究归纳了 14个常见的射干麻黄汤方证后续变方,其中有4个方证发现在10%以上的病例,7个方证发现了 5%至9%的病例。每一变方能影响后续治疗方案与六经辨证,因此进一步研究与分析最常见的4种射干麻黄汤方证后续变方。射干麻黄汤方证后续变方最常见的为半夏厚朴汤方证(23%),单服半夏厚朴汤者占40%,配小柴胡汤合用占40%,与常见加味有加桔梗(26.7%)、石膏(26.7%)、杏仁(20%)。射干麻黄汤方证后续变方的第二常见为小柴胡汤方证,占17%。后续单服小柴胡汤占9%,配半夏厚朴汤合用占63.6%,与常见加味为石膏(54%)、桔梗(45%)、杏仁(36%)、当归(18%)。射干麻黄汤方证后续变方第三常见的为小青龙加石膏汤方证占27%,配半夏厚朴汤合用占9.1%,与常见加味为柴胡,黄芩和当归,各占45.5%。射干麻黄汤方证后续第四常见变方为薏苡桔梗败酱散,经常配苇茎汤(55.6%),麻杏苡甘汤(44.4%)小柴胡汤(22.2%)合用,与常见加味为加桑白皮(44.4%)、柴胡(33.3%),黄芩(33.3%),半夏(33.3%)芦根(33.3%)。结论:1本研究观察到36种射干麻黄汤方证后续变方。36种方证中,14种方证发现多次,22种方证仅发现一次。其中4个方证出现在10%以上的病例种,7个方证出现在5%至9%的病例中。最常见的射干麻黄汤方证后续变方为半夏厚朴汤,临床上表现为从太阳太阴阳明合病常变为太阳太阴合病。半夏厚朴汤方证的症状包括咳嗽伴痰、胸闷与咽痛。第二常见的射干麻黄汤方证后续变方为小柴胡汤加石膏(54%),小柴胡汤加桔梗(45%)。该变方证明为从太阳太阴阳明合病变成少阳阳明合病。小柴胡汤加石膏桔梗与射干麻黄汤两方均能治疗咳嗽,咽喉痛,胸闷与气短,所以该变证有临床意义。此外,后续用的小柴胡汤方证的63.6%配半夏厚朴汤变为三阳太阴合病证。第二与三常见的后续变方发现有同样次数,所以这两个方证有相同的临床意义。第三常见的后续变方为小青龙加石膏汤。射干麻黄汤方证与小青龙加石膏汤方证的六经辨证相近,可治疗不少同样的症状,即:咳嗽伴痰,喘鸣,气喘,胸闷等。因此临床变证有意义。第四常见的射干麻黄汤后续变方为合用薏苡桔梗败酱散。该方常配苇茎汤(55.6%),麻杏石甘汤(44.4%)小柴胡汤(22.2%)。2射干麻黄汤配柴胡类方有26%的后续变方,而配桂枝类方有17%,指向病势向少阳及太阳中风证的发展倾向。四分之一的射干麻黄汤方证后续变方为柴胡类方证,从六经辨证来看,射干麻黄汤方证当属表里证而柴胡类方当属半表半里证,提示射干麻黄汤证经治疗后,疾病有向半表半里阳证转化趋势。桂枝类方证也占17%是证明用麻黄类方治疗表证后,转以桂枝类调和营卫以防邪气再犯。3本研究归纳了射干麻黄汤方证常见后续变方,配方与加减,以便今后应用射干麻黄汤治疗呼吸疾病时参考。