论文部分内容阅读
目的:急性心肌梗死(AMI)根据心电图改变可分为ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI),其共同病理基础是在炎症刺激、血小板异常激活以及高剪切力等多种因素作用下导致不稳定斑块破裂、急性血栓形成和/或冠脉持续痉挛,从而引起冠状动脉持续性的完全闭塞,引起急性心肌缺血、坏死。其中血小板的活化、白细胞在炎症因子作用下向血管损伤部位的趋化游走以及与血小板之间的聚集、结合,是血栓形成的重要起始环节。大量研究证实,P-选择素(P-selectin,CD62P)是目前反映血小板活化的特异性指标,而可溶性CD40配体(sCD40L)是一种关键的炎症调节因子,与不稳定斑块的破裂密切相关,其血浆水平增加是急性冠状动脉综合征发生死亡或非致命性心肌梗死风险的独立预测因子,同时血小板源性生长因子(PDGF-BB)作为一种重要的促细胞分裂剂,它在经皮冠状动脉介入(PCI)及支架植入术后再狭窄中的作用也受到了越来越多的关注。本研究通过酶联免疫吸附法测定血浆可溶性CD40配体、血小板源性生长因子水平以及流式细胞仪测定血小板表面P-选择素来比较不同负荷剂量氯吡格雷与替罗非班对于急性心肌梗死患者直接PCI手术前后血小板功能以及炎症因子的影响,并进行术后6个月随访,从而为急诊PCI术前选择合适的氯吡格雷负荷以及合并替罗非班与否提供依据。方法:选取2009年2月至2010年2月在我院心内科住院的STEMI患者80例作为研究对象,年龄61.7±13.2岁,所有患者均行急诊PCI术,植入支架0-2枚。根据随机给与氯吡格雷负荷剂量的不同以及术中使用替罗非班与否将所有患者分为四组:A组:氯吡格雷300mg;B组:氯吡格雷600mg;C组:氯吡格雷300mg+替罗非班;D组:氯吡格雷600mg+替罗非班,每组各20例,给予负荷剂量氯吡格雷的同时各组均予阿司匹林300mg预处理继以100mg/d、氯吡格雷75mg/d维持量口服,其余用药各组间没有明显差异。测定各组服用氯吡格雷前即0h、服药后24h、术后5天的血浆sCD40L、PDGF-BB水平(酶联免疫吸附法)以及血小板膜表面表达的P-选择素百分比(全血流式细胞仪)。同时记录患者住院期间以及出院后6个月内的不良事件发生情况。结果:1.各组服药后24h、术后5天的血浆sCD40L水平较服药前均有显著下降,各组服药后5天的血浆sCD40L水平较服药后24小时有进一步下降,其中B组(600mg氯吡格雷)、C组(300mg氯吡格雷+替罗非班)在术后24h、术后5天两个时间点上的血浆sCD40L水平均较A组(300mg氯吡格雷)明显下降,而B、C两组间在术后两个时间点上的血浆sCD40L水平都没有明显差异;D组(600mg氯吡格雷+替罗非班)术后24小时、术后5天血浆sCD40L水平明显低于C组。2.各组术后24小时血浆PDGF-BB水平较术前明显下降,而术后5天该指标有所回升,D组(600mg+替罗非班)在负荷治疗五天后血浆PDGF-BB水平相对于用药前仍有明显降低(p<0.05),其余三组用药后第五天该指标水平相对于本组用药前均无明显差异;D组负荷治疗24小时后血浆PDGF-BB水平比B组和C组均有明显降低(p<0.05),这一差异在负荷治疗五天后仍得以维持(p<0.05)。3. 4组术后24小时血小板膜表面P-选择素均较术前明显下降,术后五天该指标下降更加明显,其中B组(600mg氯吡格雷)术后5天血小板膜表面P-选择素水平显著低于A组(300mg氯吡格雷)(p<0.05),B组与C组(300mg氯吡格雷+替罗非班)负荷用药24小时后、5天后的血小板膜表面P选择素水平上均无显著差异(p>0.05); D组(600mg氯吡格雷+替罗非班)在负荷用药24小时后血小板膜表面P选择素水平明显低于C组和B组(p<0.05),但负荷用药五天后该差异有所缩小。4.术后6个月随诊时主要不良心血管事件发生情况如下:A组4例(20%)、B组2例(10%)、C组2例(10%)、D组1例(5%),其中600mg氯吡格雷+替罗非班组不良事件发生率相对最低,但各组间差异没有统计学意义。结论:1.与300mg氯吡格雷组相比,600mg氯吡格雷组以及300mg氯吡格雷联合替罗非班组、600mg氯吡格雷联合替罗非班组对于血小板活化(P选择素)和炎症因子(sCD40L)释放的抑制程度更高,而600mg氯吡格雷组与300mg氯吡格雷联合替罗非班组两组的抑制程度大致相当,显示替罗非班可以增强常规负荷剂量氯吡格雷对血小板功能的抑制作用。2.各组术后24小时血浆PDGF-BB水平较术前明显下降,而术后5天该指标有所回升,导致这一现象的原因尚不明确,我们认为可能与负荷剂量后我们选用氯吡格雷维持剂量75mg/d未能发挥充分抑制作用有关,但这一假设有待于进一步更大样本量的研究来证实。3.同单用氯吡格雷相比,联合应用替罗非班组在血小板活化、炎症因子(sCD40L)释放的抑制都更强。在未明显增加出血事件的情况下术后6个月内主要终点事件发生率也有进一步降低,但是因为样本量较小等因素,该差异没有统计学意义。4.与急性心肌梗死患者直接PCI术前的常规300mg氯吡格雷负荷剂量相比,使用600mg氯吡格雷预处理可以使患者进一步获益;同时在排除出血倾向的情况下联合使用替罗非班以及在PCI术后适当增加氯吡格雷短期内(2-4周)的维持剂量,可以达到更理想的抑制血小板效果,这一结论仍有待于进一步的临床研究来证实。