目的收集医院病房护理文书,分析其功能属性并分类,建立电子化护理文书的分类体系框架;探讨医院病房护理文书数据元的标准化方法,为构建标准化护理文书信息系统奠定基础。方法1护理文书分类研究。本研究的对象为医院护理文书及其文本条目,采用便利取样法,进行两阶段参与性实地研究。第1阶段,选取山东省某教育部直属国家211工程高校附属三级甲等教学医院,由两名研究员顺次进入该医院6个代表性病房,以2周/病房轮转所有护理班次,充分收集各病房所有护理文书,初步分析其属性并按功能进行分类,访谈该科护士长及2-3名临床护士以确认护理文书的涵盖范围是否充分,分类是否合理。再根据访谈结果修改属性分类,并以此为基础进入下一病房进行补充修订,如此比较修订直至轮转结束。第2阶段,研究者顺次进入其他4家三级甲等教学医院的代表性病房,收集并判断该病房护理文书是否能够全部归类于第1阶段分类结果。2数据元的提取研究。本研究采用自下而上从工作流程介质(即现有护理文书)出发提取数据元的用户视图分析法,选出出现3次及3次以上、实质内容相同或相近的护理文书进行数据元提取研究。将同一类别护理文书的基本数据项根据其语意归类,首先缩减归类,措施包括合并重复数据项、删除出现频率低的数据项,再对缩减分类后的数据项进行抽象,亦即,根据本质特征进行命名。3数据元属性规范。筛选全部相关国家标准及最新行业数据标准,根据所提取护理文书数据元属性参考这些国家、行业标准的程度区分为“完全采用标准类”、“部分采用标准类”和“无标准可参考类”。两阶段所形成的末次文书分类结果均由一名熟悉临床护理与科研的研究员通过晤谈法建立研究可靠度。所提取数据元的分类、命名通过晤谈法商定,由一名护理标准化领域专家逐项审阅、质疑,直至达成充分一致。数据元属性与相关国家、行业标准的比较研究(包括属性比较和分类数据元计数)则由另一名专门经过中国标准化院和山东省标准化院专门培训的护理硕士研究生查对,有歧义时通过讨论以达成一致。结果1护理文书分类。医院病房护理文书按其功能属性可分为五类：护理病历、护理执行单、管理记录、中间记录及转介记录。2护理文书数据元及属性分类。初步提取915项护理文书数据元,缩减后获得待标准化数据元352项,根据其功能属性区分为13个主题域,分别命名为案卷信息、机构信息、时间信息、人员基本信息、诊疗信息、病情信息、执行记录、护理交接、物品管理、药品管理、人员管理、质量控制、感染控制。待标准化数据元中共有143项属于“完全采用标准类”、51项属于“部分采用标准类”、158项为“无参考标准类”。结论电子化、标准化、智能化护理文书是护理实践信息化发展的目标和体现,是优质护理质量工程得以贯彻实施的必要保障。本研究以参与性实地研究法对医院病房护理文书进行了归类分析,并通过自下而上的数据元提取法初步提取出待标准化护理文书数据元。研究发现,医院病房护理文书及其数据元复杂多样,已有NDS亟待标准化规范化发展。现有国家、行业标准尚达不到规范护理文书项目数据元及其属性的要求,护理信息标准化科研、教育与实践的发展是实现NDS、NIS及其它护理信息系统标准化、智能化的动力和保障。